附件炎性包块
作者／刘云鹏
妇女少腹一侧或两侧疼痛或胀痛，妇检时附件处可触及大小不等的肿块，或按之坚硬，推动不移，或柔软可动，有囊性感常伴有月经失调，带下量多，临床称为附件炎性包块。属中医学“癥瘕”的范畴。
病例
吴某某，女，35岁，已婚，江陵县关音挡公壮社员。初诊：1977年3月1日。
[病史] 患者自述下腹疼痛4天，自己在下腹部扪到包块。昨晚下腹疼痛加剧，不能忍受，伴腰痛，经当地卫生院诊断为“腹部包块待查”转来我院。
患者结婚9年未孕。月经周期20~30天，末次月经2月7日，经来血量中等，3 天结束，1~2 天后又淋漓不断，至今仍点滴未净。现感小腹胀痛拒按，腰痛。
[查体] 脉搏60次/分。舌色淡红，有瘀点，舌苔黄腻，脉弦迟。
[妇科检查] 外阴未产型。阴道光滑宫颈光滑。子宫后倾，大小摸不清。在宫体前方偏右可惯到儿头大小一包块，质软欠活动，包块石侧压痛明显。附件触诊不满意。股外测包块范围约为16cmx12cm，穿刺抽出黄色液体约5ml。
[辨证论治] 证属寒凝血療，水湿聚积而成包块，治宜温经通络，利水消包块。
[方药]桂己合方加减。
桂枝9g，茯苓9g，桃仁9g，丹皮9g，赤芍9g，椒目9g，防己15g，葶苈9g，大黄6g，昆布15g，海藻15g，牛膝9g，泽兰9，莪术9g，2剂。
二诊:3 月4 日。患者服方后，解稀水样大便4次，腰及小腹疼痛减轻，包块明显减小，腹外查包块约7cmx15cm 大小，质软。现感胸闷。脉搏72次/分。舌色淡红，有瘀点，舌边有齿痕，舌苔灰薄，脉弦缓。继续活血祛瘀，利水散结为治。
守上方去大黄，加乌药9g (上方缺椒目、桃仁)，3剂。
三诊:3 月7 日。患者服药后，小腹疼痛减轻，大便每日3次，已成形，包块缩小，腹外查包块约5cmx3cm。现左侧腰部仍痛，胸闷，腹胀。末次月经3 月5 日，经来量少。脉搏72次分。舌体胖，舌色淡红，舌苔灰白，脉弦缓。继予桂己合方加减，用药如下。
桂枝9g，茯苓15g，赤芍9g，丹皮9g，葶苈子9g，防已15g，昆布15g，海藻15g，牛膝9g，莪术9g，乌药9g，厚朴9g，3剂。
四诊:3月10日。患者服药后，胸闷渐开。现感小腹微胀，仍有腰痛，最近两天每晚解大便两次，呈稀糊状。末次月经3 月5 日来潮，8日结束，今天又回潮少许。外阴部痒，白带多。脉搏62 次/分。舌左侧可见二粒绿豆大瘀点，舌色淡红，舌苔少，右脉弦缓，左脉沉弦软。
妇科检查示外阴未产型。宫颈光滑。黄色泡沫状白带，量中等，子宫体后倒，正常大小，活动受限。右侧附件可触及到鸭蛋大小形状不规则包块，有压痛，欠活动。左侧附件可扪及桃子大小包块。治宜继续活血化瘀，消包块。
继予桂己合方加减，用药如下。
桂枝9g，茯苓15g，赤芍9g，丹皮9g，葶苈子9g，防已15g，昆布15g，海藻15g，莪术9g，厚朴9g，乌药9g，牛膝9g，丹参15g。2 剂。
五诊:3月12 日。患者服药后，少腹痛减轻，腰低部疼痛亦减轻，大便5次，小便频短，白带多，色黄。自感五心烦热。脉搏66 次/分。舌体胖，边有療点，舌色淡红，舌苔薄黄，脉弦缓。证属瘀血阻滞脉络，湿从热化。治宜继续活血祛瘀，清热利湿。予桂己合方合三妙散加减，用药如下。
桂枝9g，茯苓15g，赤芍9g，丹皮9g，葶苈子9g，防已15g，昆布15g，海藻15g，莪术9g，乌药9g，牛膝9g，苍术9g，炒栀子9g，丹参15g。2 剂。
六诊:3月14日。患者服药后，现小腹已不胀痛，但腰仍痛，阴道有时有少许血性分泌物，白带仍多，色黄。脉搏80次/分。舌体胖，边有瘀点，舌色淡红，舌苔白滑，脉弦软。仍守前方，加三棱9g。3 剂。
七诊:3月16日。患者经以上治疗后，现仅感腰部略有疼痛，其余诸症均已消失，患者要求出院。妇科复查示子官体前倾偏右，正常大小。右侧附件正常，左侧附件处可摸到乒乓球大小界限不清包块，无明显压痛，移动性差。病情尚愈，准予出院。嘱患者继续在当地中药治疗。并带3 月14 日方10 剂。
按语
本例患者系农村妇女，婚后9年未能孕育。心情抑郁，肝气不疏，气郁则血行不畅。又因长期感受风寒湿邪，寒性收引，湿性留连，寒凝血瘀，水湿停聚，日久蕴结而成包块。其治宜温经通络，利水散结为法。方用桂枝茯苓丸合已椒苈黄丸加减。
方中桂枝茯苓丸为活血化瘀，缓消癥块之剂，主治寒湿凝滞，瘀血与水饮阻滞经脉而成的癥块。己椒苈黄丸为攻坚决壅，分消水饮之方，主治水走肠间的腹满证，借用于此而消包块积水。二方合用，共奏温经散寒，活血祛瘀，逐水化癥之效。加昆布、海藻软坚散结; 泽兰活血利水; 牛膝活血祛瘀，利关节，治腰痛。
二诊时大便稀，日数次，故去大黄加乌药之辛温，以顺气止痛，散寒温肾。
三诊见胸闷腹胀，再加厚朴之苦辛温，以燥湿散满，合乌药以降其逆止之气。
四诊包块明显缩小，仅如鸭蛋大，由于包块缩小，左侧附件包块得以暴露触及。此时胸闷渐开，只感小腹微胀，属病邪渐解。虽其临症白带多，阴痒，但不能视为疾病之增加，而应腓为浊湿得以温化，病邪渗下行之兆。故守前法再加丹参活血祛瘀，乘势利导之。
五诊、六诊其他各恙均减，证见白带多，色黄，五心烦热，是因连进辛温通络，利水化湿之剂，使寒湿得以下行，湿邪有从热化之势，此呈佳象，但若一味辛温通利，则不能适应病情之机转，故去厚朴，再合三妙散以燥湿清热，因缺黄柏，乃以炒栀子代之。
七诊诸症均已消失，病情向愈，但感腰部略有胀痛，左侧尚存乒乓球大小之包块，本应继续治疗，因患者要求出院，故嘱其带药回当地就医。
[体会]
附件炎性包块(癥瘕)，多因经期或产后不慎，风寒湿邪乘虚侵袭，寒凝湿聚，血行不畅，日久蕴结而成。病由寒凝血瘀湿聚所起，其治宜温宜通，桂枝茯芩丸合已椒苈黃九合方是治疗的代表方剂。
若兼夹其他症状，可随证灵活加减，如例中患者主症基本相似，故都用温阳利水祛瘀法，使寒湿得以温化，瘀血得以流通，但因病程较长，湿从热化，后期在不同程度上呈现热象。此时之治，又应在原法之基础上，加入清热燥湿药味。若寒热夹杂之证，寒凝血瘀兼夹湿毒，治当温通与清热并举。乃于桂已合方中加白花蛇舌草、半枝莲等以清热败毒。
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