真武汤医案四则

1周前症状加重，腰以下为甚，呈凹陷性水肿，伴有腰酸冷痛，四肢厥冷，畏寒，面色咣白，恶心呕吐，腹胀，小便清长量多，纳眠差，甚有心悸胸闷，喘促胸闷，舌淡胖，苔白，脉沉迟无力。经综合检查后诊断：慢性肾小球肾炎。中医诊断：水肿——肾阳衰微证。予以：茯苓30g，附子10g，生姜10g，白术15g，芍药15g，地黄15g，山茱萸15g。山药15g，菟丝子15g、补骨脂15g。水煎服，2次/日/剂。5剂后浮肿症状明显减轻，2周后恶心呕吐、腹胀等兼症亦除，纳眠渐好转，持续治疗1月后症状消失。
　　按 患者为凹陷性水肿，发病缓慢，肿处皮肤松弛，故可辨为阴水，可知为阴胜阳虚。肾阳不足则膀胱气化无力，水液内停，故可见肢体浮肿；肾阳不足则无以温养脏腑，气血运行无力，故面色咣白，四肢厥冷，畏寒。《医门法律?水肿》：“肾者，胃之关也，肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下以为消；肾从阴则合，阴太盛则关门常合，水不通而为肿。”故当温肾助阳，化气行水。
　　1.3 泄泻
　　张某，男，51岁。患者4月前无明显诱因出现凌晨腹泻，达4次，为水样便，伴肠鸣腹痛喜按，完谷不化，泻后则安，神疲易乏，腰膝酸软，小便清长，夜尿频繁，舌淡红，苔薄白略腻，脉沉细。西医诊断：慢性结肠炎。中医诊断：泄泻—肾阳虚衰证。予以：茯苓20g，附子10g，生姜10g，白术15g，芍药15g，补骨脂15g，肉豆蔻15g，五味子15g。水煎服，2次/日/剂。连用1周后症状明显改善，2周后症状消失。
　　按 此病隶属泄泻之久泄。久病必虚，脾病及肾，肾阳亏虚兼脾失温煦，水谷无以腐熟，发为泄泻；凌晨虽阳气始生，但仍为阴盛阳衰，肾者，胃之关也，脾肾阳虚则胃关不固，故多发于凌晨；六腑“以通为用，以降为顺”，故腑气通则腹安；而神疲易乏，腰膝酸软，小便清长，夜尿频繁亦为肾阳亏虚之兆。治当以温肾助阳，固涩止泻。
　　2.讨论
　　《古今名医方论》中：“水之所制者脾，水之所行者肾也，肾为胃关，聚水而从其类。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主?”该句体现了在水液代谢过程中，脾阳及肾阳的重要性，脾肾之阳充盈则水有所归，有所摄。如若脾肾阳虚，则水湿制化障碍。饮水流行于四肢则发为肢体浮肿；水走肠间则腹痛下利；上逆肺胃则发为咳嗽、呕逆；水湿中阻，清阳不升，发为眩晕。而《伤寒论》中提到若太阳病发汗太过则易伤阴耗阳，阳虚则无以温煦机体，加以水湿浸渍筋肉发为“身瞤动，振振欲擗地”。综上皆为脾肾阳虚之证，而真武汤为温阳利水之基础方。方中附子“凡属阳虚阴极之候，服之有起死之殊功”；“三白”白术燥能治水，茯苓淡渗利水，白芍酸能敛阴舒筋；生姜和胃兼利水。
　　在现代医学研究中，真武汤的药理作用有强心、促进血液循环、利尿以及改善肾功能等，王均宁[2]通过正交设计法研究了动物实验性心衰模型，发现真武汤能增强心肌收缩力，改善心肌血氧供应，促进血液循环；真武汤具有温阳利水之功，且其利尿作用较呋塞米等利尿剂更为持久而缓和[3]；李姗姗[4]等实验研究表明：真武汤还具有改善肾毒性肾衰动物的摄食量，增加利尿，降低BUN及肌酐，调节水电解质平衡。除此外对于消化系统疾病如慢性胃炎、慢性结肠炎，神经系统疾病如神经官能症、迷路积水等多个系统疾病均有良好的治疗效果[5]。由此可见，真武汤的临床应用颇广，在临床应用上具有深一步的探讨价值。
　　【参考文献】
　　[1]邓中甲.李冀方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2002：31.
　　[2]王均宁.真武汤对心血管的药理作用及组方研究.山东中医学院学报，1992，16（5）:37
　　[3]禚君，谢人明.胡锡琴等.真武汤利尿作用研究[J].中药药理与临床，2009，25(4);10-11.
　　[4]李姗姗，尚炽昌.真武汤临床及实验研究指导[J].河南中医药，1998，13(2):12-14.
　　[5]王婷婷.真武汤证探析[J].辽宁中医药大学学报，2013，15(3);158-159.