李某某,男,48岁,农民,石家庄市平山县人。患者腹痛、腹泻6年,加重伴脓血便10天。舌质红,苔黄腻,脉弦数。电子肠镜报告结肠溃疡,西医诊断为溃疡性结肠炎。此乃湿热蕴结肠腑、气血壅滞、脂膜血络受损之痢疾,治当清热化湿、调和气血,故用白头翁汤合痛泻要方加减治之。本案辨证明确,除用清热化湿、调和气血之药内服外,还配以清热燥湿止痢之药灌肠,局部与整体兼治,收效显著。
患者腹痛、腹泻6年,加重伴脓血便10天。6年前患者出现大便溏稀不爽,时有黏液,每日2~3次,左下腹时有疼痛,服用氟哌酸等药物,症状时轻时重。10前因饮酒后症状加重,出现脓血便,每日3~6次,自觉肛门下坠,大便不净。做电子肠镜报告:降结肠、乙状结肠、直肠黏膜充血水肿及散在出血点,乙状结肠有数个溃疡面糜烂,表面有黄色脓苔。病理检查报告:(乙状结肠)黏膜表层糜烂,溃疡形成,肉芽组织增生。大便细菌培养无致病菌生长。当地医生建议患者中医治疗,遂来诊。
初诊(2009年4月7日):证见腹痛、腹泻、大便浓血。伴有肛门下坠及大便不净感。察其纳可,寐安。诊其舌质红,苔黄腻,脉弦数。此乃湿热蕴结肠腑,气血壅滞,脂膜血络受损之痢疾。治当清热化湿、调和气血。拟用白头翁汤合痛泻要方加减治之。
处方:
白头翁20g,秦皮15g,地榆15g,苏叶6g,黄连9g,黄柏10g,白芍20g,甘草5g,白术10g,陈皮10g,川楝子9g,乌梅12g,乌药10g,7剂,水煎服,每日1剂。
同时用清热燥湿止痢中药灌肠,处方:
苦参9g ,公英20g,飞扬草12g,凤尾草12g,败酱草20g,白头翁20g,儿茶12g,诃子12g。7剂,水煎取200ml,灌肠,每晚1次。
二诊(4月15日):用药后患者腹痛减轻,脓血便明显减少,大便基本成形,每日1~2次。肛门下坠及大便不净感减轻。诊其舌质红,苔黄腻,脉弦。此乃湿热及气血壅滞减轻,受损之脂膜血络逐渐恢复。治法如前,继续服用上方及用中药灌肠。15剂,用法如前。
三诊(4月30日):患者腹痛消失,未见脓血便,大便成形,每日1~2次。肛门下坠及大便不净感消失。诊其舌质偏红,苔略黄腻,脉偏弦。此乃湿热及气血壅滞进一步减轻,当继续服用上方及用中药灌肠。30剂,用法如前。
四诊(5月30日):患者诸症消失,纳食及二便正常。诊其舌淡红,苔薄白,脉和。复查肠镜示:乙状结肠黏膜轻度充血,余无异常。此乃肠中湿热已除,气血调和,疾病已愈。
按:溃疡性结肠炎系原因不明的大肠黏膜慢性炎症和溃疡性病变。本病的发生与体质有关,外邪及精神因素乃其诱发因素。该病属中医“泄泻”、“痢疾”、“便血”范畴,其病机主要是湿热浊邪蕴结肠腑,气血壅滞,故见腹痛、腹泻;肠络脂膜受损,化为脓血,故见便脓血。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云:“热利下重者,白头翁汤主之”。“下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之”。故本案以白头翁汤合痛泻要方加减。白头翁清热解毒、凉血止利;秦皮清热凉血止利;黄连、黄柏清热泻火、解毒止利、且可坚阴厚肠。四味配合,共奏清热解毒、凉血止利之功。以此为基础方,配以白芍,甘草,白术,陈皮,川楝子,乌梅,乌药疏肝健脾,缓急止痛,标本兼顾。同时配合清热燥湿止痢之中药灌肠,使药力直达病所,以清热解毒,涩肠止泻,局部与整体兼治,收效显著。
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