导读 本文是全国经方高级讲习班的一则演讲实录，由香港浸会大学陈伟老师讲述《四逆辈临床应用体会》。本文采用PPT与讲稿结合的形式。文章较长，干货较多，建议收藏。
非常感谢雒晓东教授给我这个机会，今天下午跟大家一起互相学习。我是79级的，84年毕业于甘肃中医学院，后报考广州中医药大学研究生，于广东省中医院工作，在中医这个行当上摸爬滚打了近三十年。我自己非常喜欢中医，中医是中华民族遗留下来具有鲜明特色的文化遗产，确实能帮到人的医学，即《伤寒论》中“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全”。
干姜附子汤：附子一枚生用，干姜一两。为四逆汤去甘草，适用于四逆汤证之较急者。甘者，缓也。去了甘草，方中温中散寒祛邪的力量更专更强。附子生用其力更猛，不用甘草其力更专。甘草号称国老，方中加之，使凉药不至于过凉，热药不至于过热。顾名思义缺点也是缓，缓其性也。
某男，年四十，六天前感冒，经治后诸症减，然咽痛不除，服西药抗生素，咽痛不减反增，甚则不能进食，喑哑。看到这，我们临床很多医生都会认为嗓子痛是多火，很多人都会给他用点凉药。往下一看，其人面色苍白，身冷恶寒，口淡不渴，不思食，微咳，少许白色痰。查咽部不红肿，扁桃体不大。舌淡、苔白，脉沉紧。中医辨证四诊合参，非常重要。察色按脉，先别阴阳。另外望而知之，谓之神。不是只望了就知道生死。具体是医家可以从你的形体样貌动作看出阴阳的基本属性。
面色苍白少华等肯定属阴证，且咽部不红肿，结合舌脉，证属阳虚感寒，滞结于咽。盖足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，乃寒邪直犯少阴使然。法当温阳散寒，投干姜附子汤两剂，久煎频服。药后病人咽痛大减，已能进食、言谈，遂告痊愈。
类似病例临床上并不少见，但我们现在学的西医内容过多，养成了头痛治头、脚痛治脚的坏毛病，喉咙疼就要消炎，木蝴蝶、玄参、牛蒡子、石膏等都上。一个跟了我很久的类风湿病人，以前看了很多医生，西药也吃了很多。她的脉左右均较大，重按力量不足，偏数，关节白肿无痛，右侧膝关节局部稍微热一点，疼痛厉害的时候下不了床，经别人介绍来我这看。她吃过很多种中药，清热利湿的、养阴的、祛风除湿止痛的，西药也用了很多种，但是疗效不好。
我仔细问她，她有两个孩子，后面又怀孕，不得已打掉一个，流产过程大出血很严重，输血后抢救过来的。我恍然大悟她脉大无力的原因，阴血损伤，但面色白，汗出很多。我去了香港她也一直跟着治，吃着中药效果很好，西药也已经停了。前段时间我看她膝关节有点热感，舌苔较厚，夜间口干，咽部有灼热感，予加石斛，当然还有附子、干姜等阳热药，后来病人说服药后原来是干，现在是晚上痒、火烧的感觉。我把方子改简单，就用附子、干姜、肉桂，她吃了两剂就觉得嗓子润了，也不火烧火燎了。
这是体内阴寒之邪在作怪，寒滞于咽喉，阳气不能温煦水，水津不能上布。很多老人家腰酸背痛、腿痛，晚上嗓子特别干，方用附子、肉桂，很快可以缓解。另一低热病人，也是嗓子疼。西医予抗生素、激素、消炎止痛药，查体可见他咽部暗红，扁桃体可见米粒大小的脓点，他说每次咽痛咽痒，用力咳嗽可咳出很臭的白痰。那就是脓，他的情况就是中医所说的阳气太弱，正气不足，邪气客于咽喉，寒邪郁闭化为米粒那么大小的脓。治疗是与其他人清热解毒不同，用阳热药，附子、干姜、甘草、肉桂，都可以见到很好的效果。这些都是临床屡试不爽的实践，大家可以试一下。
通脉四逆汤：四逆汤原方，再加干姜一两半，合成三两。或再加葱白九茎。葱白通阳，使阳气通达。我治疗高血压有时会用葱白，治疗寒瘀于经脉，脉紧，血压高，用汗法，发散后以祛寒。通脉四逆汤适于里寒过盛，阴盛格阳者用之。四逆汤证之甚者皆适用之。戴阳证病人面红，但足冷，冷过膝，是阳气欲脱于上的表现，有的病人可伴有发热。
某男，年过五旬，体格颇壮。患冠心病三年余，初发心胸隐隐微痛，近来加重，每日必发，甚则肢冷汗出，确诊为心绞痛，即《黄帝内经》关于“真心痛”的记载，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死，每痛即服西药或注射药物止痛。望其舌胖大而润，色略灰，脉仅三至（52次/分钟）。此属里寒郁滞，心阳不振，治当温阳散寒，振其心阳，治以通脉四逆汤，三剂痛减，再三剂而痛止。改以附桂理中加丹参、当归、川芎以温阳行血，病情得到缓解。
此病人虽没有戴阳证，临床上运用须辨别其寒邪程度及阳气郁闭程度。通脉四逆汤在温阳的基础上加用葱白使阳气得以通达来治疗痛症，临床上血栓闭塞性脉管炎也可以用通脉四逆汤治疗。一位香港病人，患糖尿病足，西医已换药三四个月，一直未愈，夜间疼痛明显，予通脉四逆汤合阳和汤加减，效果可。
在香港行医中医不能用任何西医的诊疗手段，甚至包括血压计。我有一个红斑狼疮病人，用西医治疗效果不好求治于我，一次感冒发热致病情反复，病人去看西医，告诉那医生，他除了正常饮食还吃中药，那医生就让他把剩下的中药拿来化验一下，病人后来告诉我，我心里咯噔一下，既愤愤不平，又想真是人心险恶啊，他们拿我的中药去化验，看看是不是我的药方引起了病人红斑狼疮复发，当时我的方里没用什么大毒大剂量的药，他们不管辨证，只管化验结果。
刚开始我去香港，我用附子的量也是较大，现在也尽量用在他们容许的范围内，12至15g，较少用30g，在把握很大的情况下还是会用。比如一个尿毒症的病人，腹膜透析，没有尿，我给用真武汤，附子60g，吃了一段时间，病人有尿排出，很开心告诉我：陈教授，我已经几年没小便了，吃了你的药，现在有了。我开玩笑说你是滴水贵如金啊。有些病拿得准，可以用，但我们还是得小心，人言可畏啊！一世英名毁在一次，不值当，还是得掂量掂量。
四逆汤原方加人参一两。若病人正气虚弱，于四逆汤方中加人参，适用于四逆汤证之甚而虚者，是回阴救阳之剂。人参大补元气，又为救津之药。凡病人四逆汤证汗出亡阳，下利厥脱，均有卓效。李可老中医的破格救心汤于四逆汤的基础上加红参/高丽参。人参是气津两补的药，《神农本草经》说人参微寒，味甘，无毒，补五脏，安神明目，开心智，久服延年。
《神农本草经》里讲药的性味及功效没有加任何修饰。举个例子，岩硝（火硝）及芒硝，火硝现在根本就没人用，但《神农本草经》将它列在前面，火硝是用来制作炸药的，性热，但芒硝性味很寒。火硝的热性可以散结石，有一个方叫化石散，三味药：火硝、肉桂、郁金，治疗胆结石。西医认为胆结石严重了就把胆囊切了，中医里的胆是中正之府，胆的阳气、相火出不去，吃饭不消化，吃肥腻的东西会拉肚子，你怎么说切了胆囊没问题呢。
我有一个朋友的母亲50多岁，患肝多发性囊肿，有大量的胆结石、肾结石，引起反复感染，经常住院，长期用抗生素，但是胆囊粘连，囊肿也很大，上海的西医院都不愿意给她做手术。朋友问我有什么办法，我查到这个方子让她试一下，姑且一试有何难？就用这个方，但是火硝买不到，后来他们在南京找到这个药。南方人吃火腿，用火硝来腌制。火硝很难吃，所以制成胶囊，一次吃几粒，20至30天，效果意想不到，老人家也没这痛那痛去急诊，饭也能吃，复查有几个结石明显不见了，胆囊也较之前缩小了。我自己也很开心，后来再见到胆结石或肾结石的病人我也试着用这个方，效果也很好。
这个方子是门纯德老先生的，山西一个非常著名的老中医。我们中医的书浩如烟海，处处是个宝，只要我们留心了，拿出来用到临床上非常有意思，只是我们疏于去使用。现在大部分人相信的是现代科学的东西，对中医没有信心，但我们自己做中医的要有信心。
人参益气养津，高丽参也是非常难得。但是现在的种植方法，一用上化肥长得很快，让人很纳闷。我们自己习惯用哪些药就要去钻研它，了解它的来龙去脉。比如人参，以前清政府是把人参当作一个很重要的财政来源，专门有个参官，管理人参，有些山要封起来，封个三五年，才能开放去采参，并且得有执照的人才能去采，偷着采要被砍头。采参之前还得举行一个很隆重的仪式，拜神，人参是山之精，得天地之精华。采参所带的工具不是锄、铲，而是毛笔、毛刷这类，见了人参之后得跪拜，用红线拴住，不是今天看见今天就采得回去，要花很长时间，遇到阻碍要搬开，不能损伤根须，这样才能得其气全。
再说一个例子，一位香港老太太，吃了中药之后口麻，去了急诊，抽血发现是乌头碱中毒，看她的中药里没有乌头、附子，整个香港特别重视，专门派鉴定专家去各大药房检查，最后发现是苍术这个药里混杂了生乌头的杂品导致病人中毒，且病人没有久煎中药。导致媒体上说我们中药吃了中毒，他们断章取义我们没办法，苍术被停用了半年才可以用。
朋友马某之父，年近八旬，患有高血压、冠心病，骤得中风，猝然昏厥，汗出如雨，二便失禁。我告诉马某别乱动，现在不知道是出血还是栓塞，此为中风之脱证，先把命保下来。急当回阳固脱，处以四逆加人参汤。我让他把家中的人参熬上，又在附近抓了个四逆汤，叫救护车。之后老人家神志慢慢回来，自测血压渐渐平稳，后来证实是脑出血。
众咸谓中风系高血压所致，不可遽投以参、附，然马友颇信余，遂不疑而用药，果得延命。不过去到医院，人家医生就说，这个人脑出血的喔，你还给他用人参。我未置可否，中医与西医不是同个层次，怎么可以这么评价我们。
理中汤：人参、白术、干姜、炙甘草各三两。治里寒吐泻，为温中补虚之剂。凡脾胃虚寒，泄利，便溏，呕恶，腹痛，食淡无味等均可用之。
某男，年近五旬，泄泻四年，诊为结肠炎，长期西药治疗，效果不显。病人面黄肌瘦，眼睑浮肿，六脉微弱，口淡不渴，舌光无苔。时或洞泄而完谷不化，或便少而里急下重。病人脾阳已衰，又久泄伤津，阴亏舌光。当先理中，健其脾运。其蕴有湿热，容徐图之。处以理中汤，间用香砂六君，十剂后，大见好转。
病人偶因饮食不慎，复起洞泄不消化便，久病不易根治，反复在所难免，仍以理中加附子，间用参苓白术散。又旬日，病人基本无泻，数日后，反见便少而里急后重，此脾阳渐复，湿热未尽，再与附子理中加黄连三剂，黄连用量不宜过大，其性寒，厚肠胃而止泻。里急后重除，再以原方服用六剂，缘舌见津伤，附子只用至10g。舌光渐有微苔，脾运渐健。如是出入两月余，未再复发。我的体会是，结肠炎及克罗恩病用中医治疗效果很好。
附子汤：附子两枚，茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两。此方治少阴心肾虚寒，背恶寒，脉沉微。附子多于四逆汤一倍，又加参、术，为温经逐寒、扶阳健脾、大温大补之剂。病属四逆汤证，而脾胃虚寒明显可以用附子汤，健脾祛湿，温脾散寒，用芍药三两柔肝安脾。
刘姓女病人，六十余岁，背恶寒，无咳嗽，无腹泻，无手足逆冷等不适。我初以阳虚外感治之，予桂枝加附子汤无效。询之无全身畏寒，仅觉背上冰冰冷冷。观之，病人神色倦怠，但欲寐，虽然平时家务劳动不累，但坐车或看电视容易觉得困倦，当是心肾阳气不振，诊脉甚微。思及“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”（304），先与艾条灸大椎穴，病人顿觉舒适，予附子汤两剂，病遂除。
从这个病例，我深深感觉到《伤寒论》每个词每句话，确确实实是字斟句酌，岳美中老先生每年都抽出一定时间去读《伤寒论》及《金匮要略》的原文，书读百遍其义自见。汉朝的竹简上写字是很困难，不像现在复制粘贴国内的一部分、国外的一部分，就成一本书了。背恶寒，与外感恶寒不同，外感恶寒虽也从背起，但全身皆振寒；背恶寒，仅背上有寒冷感，无全身振寒之状。
当然这个辨证得结合四诊，望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。也有医家认为，望闻问切是中医看病的四个步骤，先望，再闻，再问，最后起决断作用的是切！而不是切不重要，切是中医判断病证阴阳属性的关键所在，这种临床上的体会特别深，其他的都可以是假象，脉绝对不会假。
临床上要做到古人诊脉规范，平心静气，调息凝神。掌上高骨为关上，关前为寸，关后为尺。浮中沉，举按寻。清朝御医左季云说的脉诊学习，其实也像西医听诊一样得反复练习，中医的摸脉是一个道理，当然现在西医也没有那个耐心，多半靠检查，超声、X光之类的。找一根竹棍，中间掏空，用绳子串起来，一闲下来就拿出来，大拇指、小指绕着绳，其余三指搭在棍上，脑子里念《濒湖脉诀》，水平一定会提高的。
山西科学技术出版社总编辑郭博信，也是李可老中医的徒弟，说山西一老中医治疗肿瘤很厉害，叫梁秀清，这位老先生已经去世。他的父亲不让他看病，让他摸河水摸了几年，河水就是地球的脉搏，潮涨潮落都是地理现象，经过长时间的练习，他的手感也很好，脉诊相当准确。脉诊是中医诊断技术，也是很有技巧的，非常重要。
《伤寒论》：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”再者，“察色按脉，先别阴阳”。郑钦安的书辨证都是先辨阴阳，阴阳不辨，雌雄不知，如何用药啊？！
真武汤：附子一枚，白术二两，茯苓、芍药、生姜各三两。治阳虚水气内停，为温阳化水之剂。本方治内外皆寒，兼有水气，故用生姜，共奏温阳化水之效；附子汤也治内外皆寒，无有水气，但见虚证，故用人参，扶阳益阴，共奏温经扶阳之功。
《医宗金鉴》：“小青龙汤，治表不解，有水气，中、外皆寒实之病也；真武汤，治表已解，有水气，中、外皆虚寒之病也。”一个治内有寒实，外感风邪之证；一治心肾阳气虚衰，水饮内停。
某男病人，年已七旬，头眩，面微浮，目下如卧蚕肿起，时咳嗽，四肢沉重，小便自利，脉沉微弦。病已四五日，体检未见明显异常。夫肿在上者，汗而发之。方用麻黄加术汤加生姜，三剂。服后四肢沉重、咳嗽稍减，面浮略消，但目窠肿转甚，头眩未除，脉沉细微弦。此本虚证，水饮为患，虽发之，水湿略去，四肢沉重和咳嗽略减，然阳气已虚，阳气不升故头眩不愈，宜温阳化水，试用真武汤，二剂后，头眩显减，目肿亦除，续进三剂而愈。
临床上我常用真武汤治疗尿毒症、肾病病人，效果非常好。一病人，仁济医院总监，西医出身，咳嗽，咽痒不适，服用西药效果不显，找呼吸科专家看后无效，听闻中医效可遂找我看病。他已服抗生素一周，抗生素很寒凉、味苦，脉沉弱，予以小青龙加附子汤2剂，服用1剂后有效，病人大喜。
吴茱萸汤：吴茱萸一升，生姜六两，人参三两，大枣十二枚。治胃大寒呕吐，为温中降逆大温之剂。本方与四逆汤同为治虚寒温剂，四逆汤扶阳固脱，主治大汗、吐利、厥冷，是阳气大虚，势将亡阳者；本方温中降逆，主治吐利、手足冷，是胃阳亏虚，阴寒盛极，阳微欲绝者。四逆汤以附子为主，功在温经扶阳，止汗固脱，阳虚汗出者宜；本汤以吴茱萸为主，功效温胃镇逆，阴浊呕吐者宜。
王姓女病人，四十余岁，自云患“胃病”多年，但无胃痛，口淡生水，恶心欲呕，长年中西药无效，置之不治，则头晕痛，肢冷。观其面色少华，舌淡略灰，脉沉略弦，断为中虚里寒。弦脉主肝，挟肝气而作，故头晕痛，吐涎沫。以吴茱萸汤主之，三剂后头晕痛、呕吐均愈，惟身体倦怠，手足不温，再处以当归四逆汤与之。
受西医影响我们都觉得高血压是肝阳上亢，药用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等治，其实高血压很多是由于寒邪引起，寒主收引，筋脉瘀滞，血脉不通畅，引起血压升高。河北老中医李士懋、田淑霄老两口的《相濡医集》，专门介绍用汗法、温法治疗高血压病，可以停用西药的，李士懋老先生的脉诊也很厉害。
中医的发展历经千年而不衰，并以不变应万变，只因一个“辨”。《伤寒论》是辨证论治，温病学说也不过时，由于当时的环境、气候条件下传染病肆虐，发热的热性病用温病学说的方法治疗很有效，发展了中医理论，涌现出许多中医大家。后因西医发展，抗生素使用，流行病、热性病越来越少，温病学说慢慢衰落，但并不表明温病学说就没用了，其理论是辨证处理，临床上仍有用。
明朝的局方为了方便，却使中医的“辨”受局限，失去其灵活性。中医的理论建议在“阴阳平衡，阴阳互根”的基础上，现阴寒之证居多，与生活方式、饮食结构、气候环境相关，空调、风扇、冰箱这些电器，可乐、汽水这些饮料，古代都是没有的，一旦生病马上用抗生素，直接静脉注射，病人多脸青、手足厥冷，一看就知道是寒证。
临床经验按整体观念，辨证论治，三因制宜来治疗。比如肿瘤，用现在的理论来治疗是可以的。肿瘤是一个严重威胁人类生命的疾病，以往中医未系统去研究探讨。近年来随着工业革命、科学发展带来的病越来越多，来自于饮食、发达的科技产品、西药等的化学污染，我们与西医治疗肿瘤经验差得太远，为什么？我们治疗的肿瘤病人都是西医治不好、治不了甚至治残的才寻求中医治疗。
我觉得是驴是马，拉出来遛遛才知道。给一批肿瘤病人，中医西医分别从头治，看谁治得好才是。另外的原则是“察色按脉，先别阴阳”，“八法不可偏废，寒温不可偏执”。现在的病人稍有发热，都用抗生素，中药用清热解毒等。有一次我陪李可老中医去会诊一病人，一企业老总的母亲，于广医二院住院，此病人四肢爪甲青灰，西医予上冰床降温，老太太80多岁，插了多少个管，李可老中医一看，出来就直摇头跟我说，这个怎么治啊，我中药上去哪里抵得上他们这么弄。最后是缓解了病情，却治不了的。我原来是做科研工作的，很简单很原始的方法，用甲周微循环来衡量是不是瘀血，最后结果是无病不是瘀，无药不化瘀，活血化瘀成了大法，心肌梗死，就是冠状动脉狭窄，又是活血化瘀，想当然。
由于时间所限，今天我就讲到这里，谢谢！
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