【经方治疑难】张凯华《泽漆汤治肺炎伴胸水》

《经方》杂志

第20210208期 

作者/张凯华 

内蒙古呼伦贝尔市鄂伦春自治旗阿里河镇张凯华中医诊所

L老太，年龄78周岁（身份证75周岁）。

主诉：发热一月，近5天加重。

现病史:患脑梗三年，卧床四个月。在一个月前无明显原因出现发热、厌食。经过当地医院检查：双侧肺部感染，左侧胸腔积液。经过医院住院治疗，给与抗生素等综合疗法治疗15天，效果不显，体温仍维持在37.5~39℃之间，每日仍有不同程度的发热。血常规检查白细胞3.45x 10/L，胸腔积液不减反而增多，要求家属去外地治疗。因特殊时期不便去外地检查，经他人介绍于2021年1月20日初诊。

刻下证：身材矮小，形体消瘦，面部黄暗，骨瘦如柴，咳嗽，四肢无力，体温（腋下）37.8℃，血压130/70mmHg，心率72次/分。患者不配合,不能做伸舌头动作，无法看舌苔和舌质。纳差伴恶心、呕吐，便秘。患者因脑梗压迫语言中枢，不能说话，所以无法和其交流。

查体：脉象双手均沉滑；四肢无浮肿；腹诊：腹部软、无肌力。胸胁苦满征（—）。

西医诊断:双肺感染，左侧胸腔积液。

中医诊断：悬饮（肺热饮停）。

治法：泻热逐水。

处方:泽漆80克，生半夏30克，黄芩12克，党参12克，炙甘草6克，猪苓30克，茯苓30克，泽泻30克，白术20克，桂枝15克，薏苡仁30克，香附15克，旋复花15克，白前12克，炙紫菀12克，生姜30克.

15剂机煎，每袋150ml，共30袋。服用方法:日六次，每次约50ml。（因患者近期纳差，伴恶心呕吐）。

后患者儿媳1月28日下午16:23分微信告诉，已经不发热了，吃饭也好多了。2月4日患者儿媳打来电话，CT检查结果提示“左侧胸腔积液完全吸收”。

病案分析：此病人为老年患者，因有基础病史（脑梗并卧床），再加上无法交流，不能了解具体情况。根据脉沉滑，发热，咳喘，胸腔积液等情况，抗生素无效却又白细胞低下等情况，决定用中药试试。

处方分析：本想单用泽漆汤恐怕力量不足，所以又加用五苓散和江尔逊老中医的香附旋复花汤合方治疗。泽漆汤:逐水通阳、止咳平喘。五苓散治疗水饮内停、气化不利。香附旋复花汤为江老名方，治疗悬饮胁痛证（有形水饮停聚胸胁，偏于半里），但因患者疾病缠身，又有脑部疾病，当然不知所苦罢了。本方中也蕴含小半夏汤加茯苓汤意，少量频服，以防止呕吐。其中泽漆汤方后注也有明示，也是少量频服。另外，香附旋复花汤因有旋复花，苦涩难咽，也应该少量频服。问题还有，为啥肺部感染长时间输液（抗生素）无效？而用上中药方反而有效，不仅仅是热退而胸水也一并吸收。我觉得泽漆汤合香附旋复花汤与五苓散三者共同的作用。泽漆汤适用于寒热错杂、虚实夹杂的邪实伴有水饮者，而香附旋复花汤，适用于有形水饮停聚胸胁，而病位又偏里。江尔逊老六十岁左右时自述患小叶性肺炎，用香附旋复花汤两剂病全祛。江老二十岁时也患悬饮，也是经老师用香附旋复花汤方四剂而安。所以说，水饮是病机，只要把水饮去了，标就好调理了。或者说，当胸水逐渐吸收了，当然也就不发烧了。问此方为何不用柴胡剂？因为患者没有胸胁苦满，也不是无形邪气郁于少阳。为何不用十枣汤？因为该患为老年患者，并且有基础病史，年老体弱，十枣汤毕竟是峻下逐水剂，恐防伤正气，故不予考虑。