陈道隆冠心病治验

例1
　　
　　患者，女，50岁，1964年9月5日心绞痛急诊入院，12月19日出院。患者4个月来，胸骨下1/3后持续性压榨痛，阵发性加剧，向两侧季肋及上胸部放射，服止痛药及硝酸甘油片不能缓解，心电图运动试验阳性。入院前1天，晨起持续性胸闷，伴冷汗，面色苍白，两手发麻而急诊入院。血压190/111 mm Hg，心率80次/分，心尖区I～Ⅱ级收缩期吹风样杂音，肝肋下0.5 cm，心电图V1～V5 ST段压低，T波倒置，胆固醇4.6 mmol/L，血沉67 mm/小时，诊断为冠状动脉硬化性心脏病、心绞痛。给予解痉剂及止痛剂治疗。
　　初诊1964年10月12日。左脉散濡不敛，微细无力，右软弱而有涩象，但两手脉俱不现细数，可见营血不足，气乏鼓动，不能畅通络道，致郁滞不利，胸膺疼痛，有时痛引背膂，心脏收缩不匀，时作惊悸，寤不安寐。拟以疏通络道，柔肝和营为治。药用：紫丹参9g，炒赤芍6g，凌霄花9g，桃仁4.5g，乳香3g，拌炒丝瓜络9g，上沉香片1.2g，饭蒸菖蒲2.5g，川郁金6g(生打)，八月札9g，白豆蔻仁3g，拌炒茯神12g，泡远志4.5g，炒延胡索4.5g，橘叶、络各4.5g。4剂。
　　二诊 10月16日。因惊恐而胸膺疼痛如故。心悸不安，寤不安寐，胸次失旷，烘热上升。脉尚散濡不敛，而有涩象。再以安神通络为治。药用：苍龙齿18g(先煎)，灵磁石30g(先煎)，凌霄花9g，泡远志4.5g，炒枣仁12g(研)，朱茯神12g，乳香3g，拌炒丝瓜络9g，川郁金6g(生打)，八月札9g，杭白芍6g，饭蒸菖蒲2.5g，炒延胡索6g，橘叶、络各4.5g，白豆蔻3g(原粒杵)。4剂。
　　三诊10月20日。心悸较宁，胸膺尚痛，夜寐较安，胸满闷，烘热上升，脉尚促。再以养心通络为治。药用：苍龙齿24g(先煎)，灵磁石24g(先煎)，紫贝齿30g，朱茯苓12g，泡远志4.5g，乳香3g，拌炒丝瓜络9g，川郁金6g(生打)，八月札9g，饭蒸菖蒲3g，炒延胡索6g，杭白芍6g，血琥珀1.8g(分吞)，橘叶、络各3g，炒川断9g。4剂。
　　四诊10月24日。头晕眩而痛，心悸，胸膺疼痛已减，盗汗尚泄，气急较宁。脉转和缓，苔中黄腻，再以养心和营，畅气通络为治。药用：紫丹参9g，凌霄花9g，朱茯神12g，泡远志4.5g，桃仁6g，乳香3g，拌炒丝瓜络9g，上沉香片1.2g，川郁金6g(生打)，八月札9g，炒延胡索6g，双钩藤12g(后下)，明天麻6g，白豆蔻3g(原粒杵)，路路通5只，浮小麦12g，橘叶、络各4.5g。4剂。
　　五诊10月28日。头晕胀痛已减，烘热渐瘥，心慌惊恐，盗汗已减，手指麻木，胸次稍舒，胸膺疼痛缓解。脉尚带弦，黄苔渐化。再当养心和营，畅气疏络为治。药用：紫丹参12g，朱茯神12g，泡远志4.5g，炒枣仁12g(研)，乳香3g，拌炒丝瓜络9g，上沉香片1.2g，广郁金6g(生打)，八月札9g，橘红络各4.5g，血琥珀1.8g(研末，分吞)，双钩藤12g(后下)，明天麻6g，白蒺藜9g，浮小麦12g。4剂。
　　六诊11月11日。受感之后，余邪未彻，而心气更衰。汗出上身，心慌惊恐，手指麻木，胸膺疼痛渐瘥，苔厚腻。再以清彻余蕴，养心和展为治。药用：霜桑叶9g，白蒺藜9g，泡远志4.5g，炒枣仁12g(研)，乳香3g，拌炒丝瓜络9g，广郁金6g(生打)，双钩藤12g(后下)，稽豆皮12g，橘叶、络各4.5g，左牡蛎18g(先煎)，糯稻根30g(煎汤代水)，浮小麦12g，白蔻衣2.5g。7剂。
　　七诊11月8日。营血较为涵养，络道渐见疏畅。胸膺疼痛已减，头晕耳鸣，心悸汗泄，惊惶失措，烘热手麻之象仍未尽彻，脉弦细而小数。拟以柔肝养阴，畅气疏络为治。药用：生石决明30g(先煎)，灵磁石30g(先煎)，朱茯神12g，泡远志4.5g，炒枣仁12g(研)，上沉香片1.2g(后下)，乳香3g，拌炒丝瓜络9g，川郁金6g(生打)，八月札9g，饭蒸菖蒲1.5g，炒延胡索6g，橘络叶各4.5g，浮小麦15g，白蔻仁2.5g。7剂。
　　八诊12月5日。叠以柔肝养心，畅气疏络之治，胸膺隐痛更见减轻，头晕耳鸣，心悸汗泄，惊慌失措，烘热肢麻俱已瘥减。脉弦细而数势较缓。再以柔肝和展为治。药用：灵磁石30g(先煎)，五花龙骨18g(先煎)，煅牡蛎18g，朱茯苓12g，泡远志4.5g，炒枣仁12g(研)，乳香3g，拌炒丝瓜络9g，川郁金6g(生打)，八月札9g，稽豆衣18g，炒延胡索6g，橘叶络各4.5g。10剂。
　　
　　例2
　　
　　患者，男，55岁。阵发性胸闷、胸痛4个月。患者于1972年5月开始发生阵发性胸闷，7月开始发生阵发性心前区刺痛，一般在夜间发作，白天疲劳或饱食时也易发作，发作数秒至4～5分/次，放射至胸背部，含硝酸甘油片能缓解。既往有高血压病史。某医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。连续给服潘生丁等，效果不显，胸痛发作日益增剧，每天半夜均发生心前区剧痛，日间心悸气急，头晕心烦，脉搏持续＞100次/分。
　　初诊1972年9月10日。六脉俱弦细而数，舌边尖红，苔薄。素体阴亏阳亢，心气不足，气聚血滞，络道失和。胸脘痞闷，疼痛彻背，头晕心烦，手心灼热，面带浮火之象。理气疏瘀切忌过分香燥，柔肝滋阴力避腻滞窒塞。既须柔养，又当和络为要。药用：鲜金斛30g(撕开先煎)，北沙参15g，炙黑甘草3g，杭白芍9g，五灵脂9g，乳香3g，拌炒丝瓜络9g，桃仁4.5g，甘松3g，白蒺藜9g，盐水炒怀牛膝12g，玫瑰花曲9g，沉香曲9g(包)。3剂。
　　二诊9月21日。脉弦不若前之弦数，数势较缓，舌边尖红绛已淡。阴亏之体，肝肾不足，心气内竭未复，气聚血滞未疏，络道尚未浚和。胸痛虽瘥，脘闷尚作，间或头晕，手心灼热已减，戴阳之象渐平。续宜柔肝滋阴，和畅络隧为治。药用：鲜金斛30g(撕开先煎)，北沙参18g，炙黑甘草3g，杭白芍9g，羚羊粉0.3g(另吞)，双钩藤12g(后下)，五灵脂9g，乳香3g，拌炒丝瓜络9g，桃仁4.5g，甘松3g，玫瑰花曲9g，沉香曲9g(包)，盐水炒怀牛膝12g，荷叶边12g。4剂。
　　三诊9月15日。脉弦已缓，数势已平，舌尖微红。肝肾两亏，阴分失于涵养，心气尚未充复。气血凝滞较为疏通，胸痛已畅，而脘闷尚作，头晕已减，戴阳之象已瘥。再当柔养和畅为治。药用：鲜金斛30g(撕开先煎)，北沙参18g，破麦冬12g，炙黑甘草3g，杭白芍9g，珍珠母30g(先煎)琥珀粉18g(另吞)，双钩藤12g(后下)，五灵脂9g，乳香3g，拌炒丝瓜络9g，桃仁4.5g，柏子仁9g，沉香曲9g(包)。4剂。
　　四诊9月20日。秋分即届，地气上升，燥令外刑，体虚者未能适应。心气难以舒展，胸脘痞闷，未见痛象。头时昏眩，寐不实酣。脉来濡缓而细数，论脉，阳有下潜之象。舌尖红亦淡。今当以柔和舒畅为治。药用：鲜金斛30g(撕开先煎)，北沙参24g，炙黑甘草3g，杭白芍9g，泡远志6g，饭蒸菖蒲2.5g，片姜黄9g，五灵脂9g，乳香3g，拌炒丝瓜络9g，桃仁4.5g，降香屑3g，沉香曲9g(包)，朱灯心1.5g。5剂。
　　五诊10月10日。脉两手数势已平，重按冲和。舌尖红已淡，并较津润。诸恙次第摒退。再当柔肝畅气，养心疏瘀为治。药用：鲜金斛30g(撕开先煎)，北沙参24g，炙黑甘草4.5g，杭白芍9g，羚羊粉0.6g(吞)，双钩藤12g(后下)，广郁金6g(生打)，片姜黄9g，泡远志6g，干菖蒲3g，紫丹参12g，降香屑3g，乳香3g，拌炒丝瓜络9g，桃仁9g，黄花菜18g。7剂。
　　六诊10月28日。脉来两手已渐平和，趋于坦途，气血已有协调之机。胃阴已复，心阴得育，虚火自潜，则面浮红之状渐退。舌尖红绛已淡。所以，治冠心病非仅于温煦心阳已足胜事，而固心阴亦是一法。心痛既瘥，胸次亦旷若离空。脉证两参，是臻调理之途。再当养心阴、摄心阳、柔肝疏气、和血。药用： 鲜金斛30g(撕开先煎)，北沙参24g，米炒麦冬9g，五味子14粒，清炙草4.5g，杭白芍9g，紫丹参9g，降香屑3g，浮小麦18g，八月札9g，广郁金6g(生打)，合欢皮18g，玫瑰花5朵。7剂。
　　七诊11月4日。浮阳已敛，心营已能涵养。诸恙已能从险化夷。脉两手仅现软弱，是病去症衰之兆，亦脉证相符之候。今拟养心阴，摄心阳，进一步治之。药用：霍山石斛3g(另煎冲服)，北沙参24g，米炒麦冬12g，五味子2.5g，清炙草4.5g，杭白芍9g，紫丹参9g，泡远志6g，柏子仁9g，炒枣仁12g(研)，浮小麦18g，合欢皮18g，玫瑰花5朵。10剂。
　　八诊12月3日。六部脉已平稳，有力而有神。心营已渐涵养，心气已渐煦复。离照当空，阴霾自散。津充液濡，洒陈脏腑。舌质滋润，诸恙获退。冬令封藏，正可进补。药用：潞党参9g，砂仁3g，拌捣大熟地18g，破麦冬12g，川石斛18g，清炙草4.5g，杭白芍9g，紫丹参9g，泡远志6g，朱茯苓12g，柏子仁12g，浮小麦18g，甘枸杞9g，怀山药12g，陈广皮6g。7剂。
　　
　　核心提示
　　本例冠心病的治疗，始终运用柔肝养阴，补摄心阳为主，疏气和血为辅的治疗法则，取得了较好的效果。患者来诊前，曾连续注射丹参针剂，但胸痛仍日益增剧。丹参具有活血祛瘀的作用，是治疗冠心病的有效药物，但施用于本例患者，为何不能取得疗效？陈氏认为，关键就在于本例的胸痛发作，不仅由于瘀血阻滞，而更主要的是由于阴虚阳亢，气机阻遏所引起。故治疗也只有从整体观点出发，调整脏腑功能的阴阳失调，并舒展气机的郁闭，才能加强祛瘀药物的作用，达到活血祛瘀、解除胸痛的目的。本例整个治疗过程的处方用药，既非瓜蒌、薤白或旋覆代赭汤等方，亦非苏合香丸或血府逐瘀汤之类，而是辨证地选用了鲜金斛、北沙参、麦冬、白芍、炙黑甘草等既能柔养肝阴，又不腻滞窒塞，及五灵脂、乳香、丝瓜络、片姜黄、甘松、玫瑰花、沉香曲等既能疏气和血，又不助火耗液等药物。这样，根据疾病矛盾的特殊性和药物的特殊性，组成方药的特殊配伍，并在疾病的不同阶段，有所侧重地使用柔、疏、和、养等治法，妥善地处理好局部与整体的关系，故能使疾病得以化险为夷。
　　
　　例3
　　
　　患者，男，46岁。1964年10月31 日因胸闷痛、半身麻木入院，12月25日出院。
　　患者有阵发性胸闷、胸痛史3年。每在活动时发作，进食过快或情绪紧张亦可诱发。近来发作加剧，不活动时也有发作，胸部压榨感及痛感向肩部放射，发作次数最高达50~60次/日，持续数秒至1分钟。10天前，半夜醒来，突然左侧肢体麻木，不能活动约20分钟。10天来常有发作，左半身肢体活动欠灵活及麻木感。
　　既往有糖尿病及高血压史。
　　入院体检：血压190/100 mm Hg，心界向左扩大，心率76次/分，胸透示左心室肥大，提示慢性冠状动脉供血不足，血糖在正常范围，尿糖(++)。
　　诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病糖尿病。
　　入院后经各种药物治疗，仍未能控制心绞痛发作。
　　初诊1964年11月20日。脉弦细数，肾亏肝亢，心气不足。有糖尿病及高血压病史，头脑晕眩，目糊耳鸣，有时肢麻，甚至不能屈伸。言语謇涩，有似卒中之象，但少顷即瘥。夜半醒后即作胸闷，烦躁不寐，有时心绞痛。又加体肥多湿，舌苔中腻。拟以柔肝益心，兼以畅气清旷为要。药用：紫石英18g(先煎)，双钩藤12g(后下)，沙白蒺藜各12g，白茯苓12g，杭白芍6g，泡远志4.5g，旋覆花9g(包)，广郁金6g(生打)，八月札9g，仙半夏6g(杵)，橘叶、皮各4.5g，白豆蔻3g(原粒杵)。4剂。
　　二诊11月24日。脉来弦细而小数。头晕耳鸣，心悸汗泄，胸次失旷，烦躁少寐，有时心绞痛。尚有肢麻，不能屈伸，言语謇涩之象。舌苔已薄，再以柔和为要。药用：紫石英18g(先煎)，苍龙齿18g(先煎)，左牡蛎18g(先煎)，双钩藤12g(后下)，沙白蒺藜各12g，夏枯草12g，白茯苓12g，杭白芍6g，旋覆花9g(包)，广郁金6g(生打)，仙半夏6g(杵)，橘叶、皮各4.5g，白豆蔻3g(原粒杵)，朱灯心1.2g。4剂。
　　三诊11月28日。脉来弦细，头晕耳鸣，目糊羞明，心悸汗泄，左半身麻木屡次发作，但不持续，胸闷烦躁，寤不安寐，有时心绞痛，舌苔较薄。再当柔肝熄风，益心安神为要。药用：苍龙齿18g(先煎)，左牡蛎18g(先煎)，灵磁石30g(先煎)，全蝎尾1.5g，双钩藤12g(后下)，沙白蒺藜各12g，夏枯草12g，白茯苓12g，旋覆花9g(包)，竹沥、半夏各6g，橘叶、络各6g，明矾水拌炒广郁金9g，八月札9g，路路通7个。7剂。
　　四诊12月5日。头晕耳鸣已减，夜寐尚安。目糊汗泄，心悸烦躁，尚作心绞痛，左半身麻木屡发。脉濡缓。治法用药，均守前诊。7剂。
　　五诊12月5日。头晕耳鸣渐瘥，自汗已减，心悸较宁，烦躁烘热已少，左半身麻木渐瘥，感觉亦较敏捷。脉濡缓。柔肝熄风，益心安神为治。药用：苍龙齿18g(先煎)，紫石英18g(先煎)，左牡蛎18g(先煎)，灵磁石30g(先煎)，全蝎尾1.5g，双钩藤12g(后下)，朱茯苓12g，旋覆花9g(包)，竹沥、半夏各6g，明矾水拌炒广郁金6g，橘叶、络各4.5g，浮小麦18g。15剂。
　　本证因肝阳化风，挟湿浊内阻络道而来，故以平肝熄风、化湿清旷为主，益心安神为辅的治疗方法。药用石英、钩藤、沙白蒺藜、白芍、远志、茯苓，柔肝养心，二陈汤去甘草，加八月札、郁金、豆蔻、旋覆花畅气清旷，舌苔渐化，湿浊已有松动之机，故二诊因势利导，循序渐进，原方增入龙、牡以潜阳，夏枯草以清肝火，朱灯心宁心利湿。三诊脉已弦细，舌苔已薄，但风阳仍未平熄，心气尚未充沛，因更入蝎尾以搜风通络而止痉，磁石镇心安神，浮小麦养心安神。至四诊、五诊，诸症方才递渐减轻，症势已缓，再以柔肝熄风、益气安神之法续进。

论文来源：《中国社区医师》 2011年第1期
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