例1
患者,女,50岁,1964年9月5日心绞痛急诊入院,12月19日出院。患者4个月来,胸骨下1/3后持续性压榨痛,阵发性加剧,向两侧季肋及上胸部放射,服止痛药及硝酸甘油片不能缓解,心电图运动试验阳性。入院前1天,晨起持续性胸闷,伴冷汗,面色苍白,两手发麻而急诊入院。血压190/111 mm Hg,心率80次/分,心尖区I~Ⅱ级收缩期吹风样杂音,肝肋下0.5 cm,心电图V1~V5 ST段压低,T波倒置,胆固醇4.6 mmol/L,血沉67 mm/小时,诊断为冠状动脉硬化性心脏病、心绞痛。给予解痉剂及止痛剂治疗。
初诊1964年10月12日。左脉散濡不敛,微细无力,右软弱而有涩象,但两手脉俱不现细数,可见营血不足,气乏鼓动,不能畅通络道,致郁滞不利,胸膺疼痛,有时痛引背膂,心脏收缩不匀,时作惊悸,寤不安寐。拟以疏通络道,柔肝和营为治。药用:紫丹参9g,炒赤芍6g,凌霄花9g,桃仁4.5g,乳香3g,拌炒丝瓜络9g,上沉香片1.2g,饭蒸菖蒲2.5g,川郁金6g(生打),八月札9g,白豆蔻仁3g,拌炒茯神12g,泡远志4.5g,炒延胡索4.5g,橘叶、络各4.5g。4剂。
二诊 10月16日。因惊恐而胸膺疼痛如故。心悸不安,寤不安寐,胸次失旷,烘热上升。脉尚散濡不敛,而有涩象。再以安神通络为治。药用:苍龙齿18g(先煎),灵磁石30g(先煎),凌霄花9g,泡远志4.5g,炒枣仁12g(研),朱茯神12g,乳香3g,拌炒丝瓜络9g,川郁金6g(生打),八月札9g,杭白芍6g,饭蒸菖蒲2.5g,炒延胡索6g,橘叶、络各4.5g,白豆蔻3g(原粒杵)。4剂。
三诊10月20日。心悸较宁,胸膺尚痛,夜寐较安,胸满闷,烘热上升,脉尚促。再以养心通络为治。药用:苍龙齿24g(先煎),灵磁石24g(先煎),紫贝齿30g,朱茯苓12g,泡远志4.5g,乳香3g,拌炒丝瓜络9g,川郁金6g(生打),八月札9g,饭蒸菖蒲3g,炒延胡索6g,杭白芍6g,血琥珀1.8g(分吞),橘叶、络各3g,炒川断9g。4剂。
四诊10月24日。头晕眩而痛,心悸,胸膺疼痛已减,盗汗尚泄,气急较宁。脉转和缓,苔中黄腻,再以养心和营,畅气通络为治。药用:紫丹参9g,凌霄花9g,朱茯神12g,泡远志4.5g,桃仁6g,乳香3g,拌炒丝瓜络9g,上沉香片1.2g,川郁金6g(生打),八月札9g,炒延胡索6g,双钩藤12g(后下),明天麻6g,白豆蔻3g(原粒杵),路路通5只,浮小麦12g,橘叶、络各4.5g。4剂。
五诊10月28日。头晕胀痛已减,烘热渐瘥,心慌惊恐,盗汗已减,手指麻木,胸次稍舒,胸膺疼痛缓解。脉尚带弦,黄苔渐化。再当养心和营,畅气疏络为治。药用:紫丹参12g,朱茯神12g,泡远志4.5g,炒枣仁12g(研),乳香3g,拌炒丝瓜络9g,上沉香片1.2g,广郁金6g(生打),八月札9g,橘红络各4.5g,血琥珀1.8g(研末,分吞),双钩藤12g(后下),明天麻6g,白蒺藜9g,浮小麦12g。4剂。
六诊11月11日。受感之后,余邪未彻,而心气更衰。汗出上身,心慌惊恐,手指麻木,胸膺疼痛渐瘥,苔厚腻。再以清彻余蕴,养心和展为治。药用:霜桑叶9g,白蒺藜9g,泡远志4.5g,炒枣仁12g(研),乳香3g,拌炒丝瓜络9g,广郁金6g(生打),双钩藤12g(后下),稽豆皮12g,橘叶、络各4.5g,左牡蛎18g(先煎),糯稻根30g(煎汤代水),浮小麦12g,白蔻衣2.5g。7剂。
七诊11月8日。营血较为涵养,络道渐见疏畅。胸膺疼痛已减,头晕耳鸣,心悸汗泄,惊惶失措,烘热手麻之象仍未尽彻,脉弦细而小数。拟以柔肝养阴,畅气疏络为治。药用:生石决明30g(先煎),灵磁石30g(先煎),朱茯神12g,泡远志4.5g,炒枣仁12g(研),上沉香片1.2g(后下),乳香3g,拌炒丝瓜络9g,川郁金6g(生打),八月札9g,饭蒸菖蒲1.5g,炒延胡索6g,橘络叶各4.5g,浮小麦15g,白蔻仁2.5g。7剂。
八诊12月5日。叠以柔肝养心,畅气疏络之治,胸膺隐痛更见减轻,头晕耳鸣,心悸汗泄,惊慌失措,烘热肢麻俱已瘥减。脉弦细而数势较缓。再以柔肝和展为治。药用:灵磁石30g(先煎),五花龙骨18g(先煎),煅牡蛎18g,朱茯苓12g,泡远志4.5g,炒枣仁12g(研),乳香3g,拌炒丝瓜络9g,川郁金6g(生打),八月札9g,稽豆衣18g,炒延胡索6g,橘叶络各4.5g。10剂。
例2
患者,男,55岁。阵发性胸闷、胸痛4个月。患者于1972年5月开始发生阵发性胸闷,7月开始发生阵发性心前区刺痛,一般在夜间发作,白天疲劳或饱食时也易发作,发作数秒至4~5分/次,放射至胸背部,含硝酸甘油片能缓解。既往有高血压病史。某医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。连续给服潘生丁等,效果不显,胸痛发作日益增剧,每天半夜均发生心前区剧痛,日间心悸气急,头晕心烦,脉搏持续>100次/分。
初诊1972年9月10日。六脉俱弦细而数,舌边尖红,苔薄。素体阴亏阳亢,心气不足,气聚血滞,络道失和。胸脘痞闷,疼痛彻背,头晕心烦,手心灼热,面带浮火之象。理气疏瘀切忌过分香燥,柔肝滋阴力避腻滞窒塞。既须柔养,又当和络为要。药用:鲜金斛30g(撕开先煎),北沙参15g,炙黑甘草3g,杭白芍9g,五灵脂9g,乳香3g,拌炒丝瓜络9g,桃仁4.5g,甘松3g,白蒺藜9g,盐水炒怀牛膝12g,玫瑰花曲9g,沉香曲9g(包)。3剂。
二诊9月21日。脉弦不若前之弦数,数势较缓,舌边尖红绛已淡。阴亏之体,肝肾不足,心气内竭未复,气聚血滞未疏,络道尚未浚和。胸痛虽瘥,脘闷尚作,间或头晕,手心灼热已减,戴阳之象渐平。续宜柔肝滋阴,和畅络隧为治。药用:鲜金斛30g(撕开先煎),北沙参18g,炙黑甘草3g,杭白芍9g,羚羊粉0.3g(另吞),双钩藤12g(后下),五灵脂9g,乳香3g,拌炒丝瓜络9g,桃仁4.5g,甘松3g,玫瑰花曲9g,沉香曲9g(包),盐水炒怀牛膝12g,荷叶边12g。4剂。
三诊9月15日。脉弦已缓,数势已平,舌尖微红。肝肾两亏,阴分失于涵养,心气尚未充复。气血凝滞较为疏通,胸痛已畅,而脘闷尚作,头晕已减,戴阳之象已瘥。再当柔养和畅为治。药用:鲜金斛30g(撕开先煎),北沙参18g,破麦冬12g,炙黑甘草3g,杭白芍9g,珍珠母30g(先煎)琥珀粉18g(另吞),双钩藤12g(后下),五灵脂9g,乳香3g,拌炒丝瓜络9g,桃仁4.5g,柏子仁9g,沉香曲9g(包)。4剂。
四诊9月20日。秋分即届,地气上升,燥令外刑,体虚者未能适应。心气难以舒展,胸脘痞闷,未见痛象。头时昏眩,寐不实酣。脉来濡缓而细数,论脉,阳有下潜之象。舌尖红亦淡。今当以柔和舒畅为治。药用:鲜金斛30g(撕开先煎),北沙参24g,炙黑甘草3g,杭白芍9g,泡远志6g,饭蒸菖蒲2.5g,片姜黄9g,五灵脂9g,乳香3g,拌炒丝瓜络9g,桃仁4.5g,降香屑3g,沉香曲9g(包),朱灯心1.5g。5剂。
五诊10月10日。脉两手数势已平,重按冲和。舌尖红已淡,并较津润。诸恙次第摒退。再当柔肝畅气,养心疏瘀为治。药用:鲜金斛30g(撕开先煎),北沙参24g,炙黑甘草4.5g,杭白芍9g,羚羊粉0.6g(吞),双钩藤12g(后下),广郁金6g(生打),片姜黄9g,泡远志6g,干菖蒲3g,紫丹参12g,降香屑3g,乳香3g,拌炒丝瓜络9g,桃仁9g,黄花菜18g。7剂。
六诊10月28日。脉来两手已渐平和,趋于坦途,气血已有协调之机。胃阴已复,心阴得育,虚火自潜,则面浮红之状渐退。舌尖红绛已淡。所以,治冠心病非仅于温煦心阳已足胜事,而固心阴亦是一法。心痛既瘥,胸次亦旷若离空。脉证两参,是臻调理之途。再当养心阴、摄心阳、柔肝疏气、和血。药用: 鲜金斛30g(撕开先煎),北沙参24g,米炒麦冬9g,五味子14粒,清炙草4.5g,杭白芍9g,紫丹参9g,降香屑3g,浮小麦18g,八月札9g,广郁金6g(生打),合欢皮18g,玫瑰花5朵。7剂。
七诊11月4日。浮阳已敛,心营已能涵养。诸恙已能从险化夷。脉两手仅现软弱,是病去症衰之兆,亦脉证相符之候。今拟养心阴,摄心阳,进一步治之。药用:霍山石斛3g(另煎冲服),北沙参24g,米炒麦冬12g,五味子2.5g,清炙草4.5g,杭白芍9g,紫丹参9g,泡远志6g,柏子仁9g,炒枣仁12g(研),浮小麦18g,合欢皮18g,玫瑰花5朵。10剂。
八诊12月3日。六部脉已平稳,有力而有神。心营已渐涵养,心气已渐煦复。离照当空,阴霾自散。津充液濡,洒陈脏腑。舌质滋润,诸恙获退。冬令封藏,正可进补。药用:潞党参9g,砂仁3g,拌捣大熟地18g,破麦冬12g,川石斛18g,清炙草4.5g,杭白芍9g,紫丹参9g,泡远志6g,朱茯苓12g,柏子仁12g,浮小麦18g,甘枸杞9g,怀山药12g,陈广皮6g。7剂。
核心提示
本例冠心病的治疗,始终运用柔肝养阴,补摄心阳为主,疏气和血为辅的治疗法则,取得了较好的效果。患者来诊前,曾连续注射丹参针剂,但胸痛仍日益增剧。丹参具有活血祛瘀的作用,是治疗冠心病的有效药物,但施用于本例患者,为何不能取得疗效?陈氏认为,关键就在于本例的胸痛发作,不仅由于瘀血阻滞,而更主要的是由于阴虚阳亢,气机阻遏所引起。故治疗也只有从整体观点出发,调整脏腑功能的阴阳失调,并舒展气机的郁闭,才能加强祛瘀药物的作用,达到活血祛瘀、解除胸痛的目的。本例整个治疗过程的处方用药,既非瓜蒌、薤白或旋覆代赭汤等方,亦非苏合香丸或血府逐瘀汤之类,而是辨证地选用了鲜金斛、北沙参、麦冬、白芍、炙黑甘草等既能柔养肝阴,又不腻滞窒塞,及五灵脂、乳香、丝瓜络、片姜黄、甘松、玫瑰花、沉香曲等既能疏气和血,又不助火耗液等药物。这样,根据疾病矛盾的特殊性和药物的特殊性,组成方药的特殊配伍,并在疾病的不同阶段,有所侧重地使用柔、疏、和、养等治法,妥善地处理好局部与整体的关系,故能使疾病得以化险为夷。
例3
患者,男,46岁。1964年10月31 日因胸闷痛、半身麻木入院,12月25日出院。
患者有阵发性胸闷、胸痛史3年。每在活动时发作,进食过快或情绪紧张亦可诱发。近来发作加剧,不活动时也有发作,胸部压榨感及痛感向肩部放射,发作次数最高达50~60次/日,持续数秒至1分钟。10天前,半夜醒来,突然左侧肢体麻木,不能活动约20分钟。10天来常有发作,左半身肢体活动欠灵活及麻木感。
既往有糖尿病及高血压史。
入院体检:血压190/100 mm Hg,心界向左扩大,心率76次/分,胸透示左心室肥大,提示慢性冠状动脉供血不足,血糖在正常范围,尿糖(++)。
诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血压病糖尿病。
入院后经各种药物治疗,仍未能控制心绞痛发作。
初诊1964年11月20日。脉弦细数,肾亏肝亢,心气不足。有糖尿病及高血压病史,头脑晕眩,目糊耳鸣,有时肢麻,甚至不能屈伸。言语謇涩,有似卒中之象,但少顷即瘥。夜半醒后即作胸闷,烦躁不寐,有时心绞痛。又加体肥多湿,舌苔中腻。拟以柔肝益心,兼以畅气清旷为要。药用:紫石英18g(先煎),双钩藤12g(后下),沙白蒺藜各12g,白茯苓12g,杭白芍6g,泡远志4.5g,旋覆花9g(包),广郁金6g(生打),八月札9g,仙半夏6g(杵),橘叶、皮各4.5g,白豆蔻3g(原粒杵)。4剂。
二诊11月24日。脉来弦细而小数。头晕耳鸣,心悸汗泄,胸次失旷,烦躁少寐,有时心绞痛。尚有肢麻,不能屈伸,言语謇涩之象。舌苔已薄,再以柔和为要。药用:紫石英18g(先煎),苍龙齿18g(先煎),左牡蛎18g(先煎),双钩藤12g(后下),沙白蒺藜各12g,夏枯草12g,白茯苓12g,杭白芍6g,旋覆花9g(包),广郁金6g(生打),仙半夏6g(杵),橘叶、皮各4.5g,白豆蔻3g(原粒杵),朱灯心1.2g。4剂。
三诊11月28日。脉来弦细,头晕耳鸣,目糊羞明,心悸汗泄,左半身麻木屡次发作,但不持续,胸闷烦躁,寤不安寐,有时心绞痛,舌苔较薄。再当柔肝熄风,益心安神为要。药用:苍龙齿18g(先煎),左牡蛎18g(先煎),灵磁石30g(先煎),全蝎尾1.5g,双钩藤12g(后下),沙白蒺藜各12g,夏枯草12g,白茯苓12g,旋覆花9g(包),竹沥、半夏各6g,橘叶、络各6g,明矾水拌炒广郁金9g,八月札9g,路路通7个。7剂。
四诊12月5日。头晕耳鸣已减,夜寐尚安。目糊汗泄,心悸烦躁,尚作心绞痛,左半身麻木屡发。脉濡缓。治法用药,均守前诊。7剂。
五诊12月5日。头晕耳鸣渐瘥,自汗已减,心悸较宁,烦躁烘热已少,左半身麻木渐瘥,感觉亦较敏捷。脉濡缓。柔肝熄风,益心安神为治。药用:苍龙齿18g(先煎),紫石英18g(先煎),左牡蛎18g(先煎),灵磁石30g(先煎),全蝎尾1.5g,双钩藤12g(后下),朱茯苓12g,旋覆花9g(包),竹沥、半夏各6g,明矾水拌炒广郁金6g,橘叶、络各4.5g,浮小麦18g。15剂。
本证因肝阳化风,挟湿浊内阻络道而来,故以平肝熄风、化湿清旷为主,益心安神为辅的治疗方法。药用石英、钩藤、沙白蒺藜、白芍、远志、茯苓,柔肝养心,二陈汤去甘草,加八月札、郁金、豆蔻、旋覆花畅气清旷,舌苔渐化,湿浊已有松动之机,故二诊因势利导,循序渐进,原方增入龙、牡以潜阳,夏枯草以清肝火,朱灯心宁心利湿。三诊脉已弦细,舌苔已薄,但风阳仍未平熄,心气尚未充沛,因更入蝎尾以搜风通络而止痉,磁石镇心安神,浮小麦养心安神。至四诊、五诊,诸症方才递渐减轻,症势已缓,再以柔肝熄风、益气安神之法续进。
论文来源:《中国社区医师》 2011年第1期
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