在自然科学高速发展的今天,现代医学的进步也是日新月异,但是我们对于一些疾病的认识还是远远不够的。比如说病毒的问题,时下新冠肺炎肆虐全球,至今也未能找到绝对可靠的治疗方法。
冠心病是我们心血管科的常见多发疾病,现代医学对此病已经有了充分的认识了,但是治疗方法也只是像大多数疾病一样,停留在可控可防阶段,没有办法根治。甚至对于为什么会发生血管动脉粥样硬化,也只是研究证实了与多种因素有关,比如吸烟、高血脂、高血压、糖尿病等,这些也只是所谓的危险因素,并不是有这些危险因素就一定会出现血管动脉硬化。近些年来我们常常见到一些,并没有这些基础疾病的年轻患者,好端端的就突然发生了心肌梗死。这也就让我们非常的头痛,颠覆了我们之前的一些认识。但是,科技在发发展,医学总是在进步的,未来总是可期的。
有幸生活在这个缤纷多彩的年代,要成为一个优秀的中西医结合大夫,那首先必然得玩的溜现代医学那一套精细的操作,同时还得不忘老祖宗的那一套望闻问切的章法。修行,我一直在路上。
这是一个七十多岁的老爷爷,冠心病病史已经有十余年了,先后多次在我院和外院做了冠脉造影,提示严重的冠状动脉三支病变,并且进行了多次的支架和药物球囊手术治疗。那天一个机缘找到我,就为开点常用药,我问患者要开点什么药,患者愁眉苦脸的给了我一张卡片,上面写着满满地十几种药,我下意识的惊叹道:“这么多药呢?”患者有的急了,“可不嘛,都你们大夫开的,哎,没办法,我也不看了,各大医院的大专家也都看过了,都是这一套,这吃药比吃饭还多!”我安慰患者道:“能控制就好,不行就去做手术吧!”。“还做手术呢!我可不做了,心脏血管都跟钢管子一样了,已经放了七个支架了,还扩张了几次,算了,你就给我开这些药吧,疼就疼着点吧!”患者叹气的说道。要是真就这样开几个药就散了,那哪是我呢!
我整理了一下患者药物,除了常规的降压、降糖、降脂、抗凝的西药之外,还有改善冠脉供血的西药以及中成药足足有5种,我是看不惯了,怎么着也得管管吧。我耐心地跟患者说,“我还是给你看看吧,开点药调调,把这些药减减。”可能是缘分吧,患者尽然同意了。
细细诊察得知,患者形体胖,面部浮红,胸闷气短乏力,胸痛一日数发,后背疼痛,部位固定,疼痛为胀痛,心慌,口干,咽部痰滞感,肚腹胀满,纳差,大便秘,舌稍暗红,两侧有齿痕,苔薄黄腻。脉左沉弦滑但不任久按,寸弱;右寸弱,关弦紧,尺重按有涩象。
此案辩证并不难,胸痛位置固定、舌暗为瘀血见症,舌苔薄黄腻、胸闷、咽部痰滞感为痰浊见症,气短乏力、寸脉弱、舌苔齿痕为气虚见症,面浮红、口干、心慌、舌色红为阴虚见症,肚腹胀满、纳差、便秘为气滞不降见症。综合分析,无非是气阴两虚、痰瘀阻滞、气滞不降型的胸痹。证型出来了,治法也就简单了,益气养阴、活血理气通络。但用药上是需要讲究的,因为治病的基本目的是祛邪气,在这个病人身上的邪气是痰和瘀血,那么治痰和瘀是根本目的,但是患者同时存在气阴两虚的问题,所以治痰和瘀就得兼顾到这个体虚的问题。因为这个痰、瘀不是外来的,是内生的,内生的邪气,尤其需要注意内虚的问题,否则一边祛着,一边生成着,没完没了。其实对于这种患者就是要注意化痰活血理气,不能太过燥和太过散,因为那样会更伤气耗阴。所以我选用了生脉散加旋覆花汤和瓜蒌薤白半夏汤加减,以北沙参代替人参,同时加用石斛、玉竹养阴,以决明子、车前子、冬瓜子代替瓜蒌,因三子之力可从更高部位滑利开结,伍贝母、威灵仙、竹茹增效薤白、半夏、旋复花化痰消水之力,选用丹参、茜草、土鳖虫活血而不过伤其阴,白蒺藜疏理气机,珍珠母、茯神安神养心。处方如下:
北沙参15g、麦冬15g、五味子9g、清半夏15g
浙贝母15g、冬瓜子30g、白蒺藜12g、薤白15g
威灵仙15g、车前子15g、决明子15g、竹茹15g
茯神12g、玉竹15g、旋覆花15g、茜草15g
石斛15g、土鳖虫10g、丹参15g、珍珠母30g
14剂,颗粒剂水冲服 日一剂
药后复诊,诸症减轻,特别是后背胀痛明显好转了,患者很是高兴,我也很是欣慰。药既显效,前方稍作调整续进,去竹茹、石斛之柔,加降香9g、苏木10g以香药透入络脉开深部之结。
续服14剂,药效不似前诊,疼痛仍时发,且下肢水肿,舌脉无变化。之前的一大堆口服常规药物已被我精简到了八种,病证虽见好,但不见进一步起色,看得出患者也有些许无奈了。考虑到患者腹胀明显,疼痛又以胀痛为主,想必先解决气滞为题,气滞不降,浊邪就不降,痰瘀即便化开也无去路,终就闭塞于上。欲降其浊,必先强心健胃,胃阳健,胃阳就降,胃降浊自然降。仍用生脉散合瓜蒌薤白半夏汤为主,增葶苈大枣汤、枳薤桂枝汤强心理气化浊,以党参、人参益气(减轻患者负担,故而少量人参配合大量党参),麦冬、五味子养阴,枳实、厚朴、葶苈子、清半夏、薤白、瓜蒌强心化痰开结,桃仁、水蛭化瘀,炮姜、茯苓、荆芥穗炭、苏梗、大枣和胃。处方如下:
人参8g、党参20g、麦冬15g、五味子15g
桂枝20g、薤白15g、茯苓20g、桃仁12g
清半夏20g、枳实20g、葶苈子30g、水蛭3g
大枣30g、荆芥穗炭20g、瓜蒌20g、厚朴15g
苏梗15g、炮姜12g
上方服用一月,胸痛诸症缓解。有此效果患者已甚是满意,但乏力、水肿等症尚在,不足以收全功。之后在此基础上调方数次,病证趋于稳定。余下诸症渐退。谁知疫情一发,复诊诸多不便,半年后患者再次复诊,水肿、胸痛一复如旧,且增喘息,动则明显,胸闷气短、乏力心慌、纳差便秘诸症如前,舌脉如旧。
结合前面的经验,考虑仍当以强心化浊开泄为急,活血化瘀可缓。处方予以枳实薤白、葶苈子大枣、颠倒木金散等诸方杂合以治,以枳实、葶苈子、刺五加强心开结,党参、黄芪益气,苏木、木香、附子取其气厚以开透,酒大黄、鸡内金、清半夏、薤白、浙贝母化痰降浊,茯苓皮消皮水,焦槟榔、荆芥穗炭和胃理气,处方如下:
枳实20g、刺五加15g、茯苓皮30g、葶苈子30g
薤白15g、党参30g、黄芪30g、鸡内金15g
木香15g、焦槟榔15g、荆芥穗炭20g、酒大黄12g
清半夏20g、浙贝母20g、附子14g、苏木15g
14剂,颗粒剂,日一剂
药后水肿减轻,喘息、胸痛诸症明显好转,予增厚朴30g以理气降浊,续进两周,胸痛、喘息诸症均除,用患者话说终于又回到疫情之前的良好状态了。
此案尚未完了,钢铁的心血管虽然解决了大的主干道问题,对于那些狭小的巷子却没有办法。中药源于生活,生活源于巷子,自然而然对这种巷子狭窄的问题中药有其天生的优势。我想大概结界打开、浊降之后,自然要回到最初的益气养阴活血化痰道路上去。当然话说回来,如果没有钢铁支起来的主干道,单纯靠中药解决巷子问题,也是不行的,至少没有现在这种效果。
医学总归是进步的,何必分你的我的呢!
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