竹叶石膏汤

 作者/王茂强

397．伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。

【推荐处方】

淡竹叶15g 生石膏30g 西洋参10g

炙甘草10g 粳米30g姜半夏10g 麦冬30g

  “伤寒解后”，就是搞感冒了一段时间好了后，这个人变得非常消瘦，体质很虚弱，说话声音很低微，少气懒言，神疲乏力，同时他的胃口也不怎么好，总是不想吃东西，还时不时呕吐反胃，很明显这个人变得很虚弱，仲景说可以用“竹叶石膏汤”给他调补，所以“竹叶石膏汤”是可以治疗呕吐的，也能开胃进食，也能补益气力。现代临床常常将其作为一些发热性疾病预后的调理，手术后，肿瘤放化疗后这个人变得很虚弱了，经常呕吐，食欲也不好，竹叶石膏汤往往大有用武之地。伤寒大家刘渡舟教授常常用其治疗乳腺疾病，他发现乳腺手术后，多并发阳明气分之热充斥不退，患者多有发烧，口渴，食欲不振，恶心呕吐，舌红脉数等症，这些症状均在竹叶石膏汤的主治范围之内。

   那么临床中我们如何来灵活使用这一张方子呢？我认为了解这一张方子的药物组成，知道每一味药物配伍的意义是非常重要的。很明显“竹叶石膏汤”是将“白虎加人参汤”中的知母换成了淡竹叶，另外加了半夏和麦冬，那么仲景为什么要做这样的改动呢？我们知道，“白虎加人参汤”是由“白虎汤”加人参而组成的，加人参是因为患者口渴的很厉害，有多厉害呢？仲景说“渴欲饮水数升”，所以白虎汤中加人参是生津止渴的，同时也因为胃热蒸腾，患者大汗出后，气随津脱，患者也存在了气的耗损，所以“白虎加人参汤”中明明是一派燥热之象，却也会出现“时时恶风、背微恶寒”这种表现，加人参也是为了益气的。那么为什么会如此口渴呢？是因为胃热鸱张，壮火食气，津液大为消耗。那要解决这个问题怎么办？那就要清阳明气分之热啊，而石膏配知母是药对，彼此相需为用，最长于清阳明气分之热，二者同时还能清肺热和胃热，但是单独用石膏不用知母，这种作用就大打折扣，所以相需为用是能相互增效的，有学者觉得中药“相须为用”这些理论不科学，他们就去做实验，找了蜈蚣和全蝎这两个药，这两个药也是有名的药对，是相须为用的，功效也完全一样，他们都有熄风止痉的作用，二者伍用就是一张非常有名的古方叫“止痉散”,面瘫的时候经常用。这些学者认为既然二者功效作用完全一样，就没必要一起用，比如“止痉散”里边常开蜈蚣6g，全蝎6g，他们的意思是直接开蜈蚣12g或者全蝎12g达到的效果是一样的，于是就去做药理实验，一组是单独用蜈蚣12g或者全蝎12g，另一组是二者相需为用，各用6g，总量也是12g，结果发现二者一起使用，在煎煮的过程中，其有效成分析出的更多，成数倍的增长，其止痉等作用明显强于同剂量的对照组，在煎煮的过程中究竟发生了哪些化学作用还无法解释，所以说我们不得不佩服古人的智慧。石膏和知母其实也是一样的，也是相须为用，当石膏得知母的时候，其清热作用更强，更加寒凉，有不少学者都认为其实白虎汤中君药应该是知母而不是石膏，早在《神农本草经》就记载石膏只是微寒而不是后世所说的大寒，而“竹叶石膏汤”是由白虎加人参汤变化而来，但是去掉了知母，用同样是清热泻火药但是比较微弱的“淡竹叶”代替，这就可以看出来“竹叶石膏汤”其实也存在阳明气分有热，但是没有“白虎加人参汤证”那么重，所以它去掉了知母，用淡竹叶来辅助石膏清热，所以后世多说此方多用于一些发热性疾病后期“余热未清”，可见既然是余热，就没必要用石膏配知母了，而且患者本来就比较虚弱，胃口也不好，还常常呕吐，用的太寒凉了反而进一步冰伏患者阳气，不利于胃气胃阳的恢复。所以仲景用了石膏配淡竹叶来清阳明气分余热，又怕患者胃受不了，因为石膏这个药是比较伤胃的，所以又配伍了辛开温燥的半夏，这样半夏辛温既可以防止石膏和淡竹叶太过寒凉败胃，辛燥又可防止大剂量麦冬滋腻碍胃，同时也因为患者胃脘余热未清，之前的高热早已“壮火食气”，消烁了胃津，损耗了胃气，导致胃气胃阴大亏，胃虚了就没有动力运化水谷了，所以患者食欲不好，胃没力气蠕动了，气就不降下去，就时时欲呕，所以要想恢复患者食欲，消除呕吐，就要把虚弱的胃气胃阴给补起来，用人参补胃气，用麦冬补胃阴，胃的功能就能恢复，再用半夏降胃气，呕吐也能除，再用石膏和淡竹叶把余热清除，发烧也能退，同时患者这种发烧不仅仅有余热内扰，同时还有胃阴虚作热，从患者常伴随五心烦热，下午发热，口渴便干，舌苔少，脉细数也可窥见有虚热内扰，所以仲景重用了麦冬，可滋阴退热。

   刘渡舟教授认为现在竹叶石膏汤中麦冬常重用30g。刘渡舟教授认为半夏在这个方子中最重要的配伍，但是我认为麦冬在这个方子中是至关重要的，首先呢它是一个滋阴药，在同类植物类的滋阴药中它的作用往往是最强的，它和沙参一样，既可滋肺阴，清肺热，润肺燥，又可滋胃阴，清胃热，润胃燥，而且这种作用都要强于沙参，另外它还能清心除烦，能强壮心脏，能养心安神，它最适用于虚热内扰而导致的心烦失眠。刚好竹叶石膏汤患者因为有阳明气分余热和胃中虚热内扰，患者除了有虚赢少气，恶心呕吐，胃纳不佳以外，还常常伴有热扰于上而出现的心烦失眠，五心烦热，口渴，汗出，咽干，咽痛，口舌生疮，舌红苔黄，皮肤黏膜干燥和热扰于下的便干，小便短赤等症，刚好麦冬在滋养胃阴，清胃热的同时它还能清心除烦，宁心安神，另外麦冬作用于肺的同时还能清利咽喉以止咽痛，作用于胃的同时还能润肠通便以治便干。《神农本草经》早就记载麦冬“主赢瘦短气，胃络脉绝”，所以条文说“虚赢少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”，而竹叶石膏汤中仲景就重用了麦冬就是来治虚赢少气的。麦冬在《神农本草经》中还主“胃络脉绝”，《内径》讲“胃之大络，名曰虚里”，虚里也就是心尖搏动处，是判断心脏功能强弱的地方，麦冬能主“胃络脉绝”，可见其有很强的强心作用，所以竹叶石膏汤中麦冬又发挥了宁心安神作用。淡竹叶在帮助石膏清热泻火的同时它也发挥了它清心除烦的效果，本来患者因余热内扰就有心烦失眠的症状，同时热扰于下患者往往小便还短赤，它又能发挥它通利小便作用。所以这个方子中清除余热用的是石膏和淡竹叶，麦冬辅助退虚热，恢复胃功能用的是麦冬和人参还有粳米，胃养好了，康健了，它就有力气工作了，就能把食物消化把浊气往下降，自然“气逆欲吐”和“食纳不佳”可解除。另外用止呕非常强的半夏来治标，同时它辛温而燥烈，又可防止麦冬大剂量滋腻，防止石膏太过寒凉伐胃。

    所以综上我们可以总结竹叶石膏汤证的患者因为还有白虎加人参汤证的影子，所以必然他也常有发热，汗出，口渴，心烦，便干，因为是发热性疾病的后期，往往是壮火食气，导致气阴两伤，所以患者既有气虚的表现比如虚赢少气，神疲乏力等又有阴虚的表现比如五心烦热，口燥咽干，皮肤粘膜干燥等，当然发烧不退，口渴，时时欲呕，胃口不好，舌质红，少苔这是它最主要的特征。胃阴虚比较厉害。