善用附子名家
附子是名中药之一,中医临床应用已有几千年历史。早在一千多年前的《淮南子》上就已有“天雄、乌喙,药之大毒也,良医以活人”的记述。
古代医家,善用附子当推汉之张仲景,在其所著《伤寒论》中,用附子者有20方,37条,《金匮要略》有11方16条 (内有乌头附子并用者未计在内),其中对附子品种的选择,以炮附子为最多,用生附子者次之,用乌头者有5方6条,用天雄者只有1方。著名方剂如附子汤、附子桂枝汤、桂枝加附子汤、大黄附子汤、麻黄细辛附子汤、干姜附子汤、附子泻心汤,附子理中汤、真武汤、术附汤等,用之得当,颇有立竿见影之效。张介宾推誉附之为药中之“四维”,指出附子、大黄为药中之良药,人参、熟地为药中之良相(《景岳全书》)。好用温热药之窦士材曾说,保命之法,艾灸第一,丹药第二,附子第三,推崇附子为续命起死之要药(《扁鹊新书》)。即以善用轻药著称的叶天士而言,在其《临证指南医案》中,也有以附子为主方的医案(金寿山《叶案初探》)。
祝味菊(1884~1951年)
浙江山阴人。童年随父入蜀,1917年入四川军医学校攻读二年,随后东渡日本考查医学。1926年由川入沪,曾任中国医学院教授,神州医学总会执行委员等职。祝氏治学推崇仲景、景岳诸家。著有《伤寒质难》,提出五段论伤寒的辨证方法。临证擅用附子,有“祝附子”之美誉。
祝氏认为温扶元阳首推黄附片,沉寒痼冷可用生附片。服用各类附子,必须先以热水煎煮至半小时以上,再纳他药同煎,则附子之麻味消失,虽温而勿僭矣。川产黄附片乃盐卤所制,其性纯正,故称为佳品。祝氏在伤寒中擅用附子,他认为神经中枢为指挥抗战之首府,神衰者附子以壮之;其为虚性兴奋也,龙、磁以潜之。心脏为血液运输之枢纽,其疲劳而有衰惫之象者,附子配伍枣仁以强之。至于形虚气怯、神萎力疲者,独任附子振奋细胞,活跃抗力,以奏捍邪之功。
祝氏阐发温潜之法,为其临证用附子一大特色。他认为虚人而躁甚者,气怯于内,阳浮于上也。其为兴奋,乃虚性之兴奋也。甘凉之剂可令小安,缓和之效也。因其小效而频服之,则气愈怯而阳愈浮矣。此非亢阳之有余,乃阳衰不能自秘也。大凡神经衰弱者,易于疲劳,又易于兴奋,滋阴清火之法,虽有缓解兴奋之效,然其滋柔阴腻之性,足以戕贼元阳,非至善之道也。宜与温潜之药。温以壮其怯,潜以平其逆,不可因其外形之兴奋而滥与清滋之药也。常用附子配磁石,其门人陈苏生先生为之注解:“附子兴奋,磁石镇静,兴奋伍镇静,失其兴奋镇静而为强壮。”温潜之法,当伴祝氏医名而不朽。
吴佩衡(1886~1971年)
生于四川省会理县,1921年至云南行医,1939年任昆明市中医师公会理事长,建国后任云南中医学院院长。吴氏从事中医临床、教学60年,擅长内妇儿科,尤对仲景学说有深入探究。吴氏临证擅用附子,应用范围广,投药剂量大,配伍方法多,每能起大症、救沉疴,因而有“吴附子”之雅号。
吴氏曾撰《中药十大“主帅”》一文,将附子列为主帅之首。他用附子剂量很大,用量最大者,为一虚寒胃痛患者,一剂药中竟用附子450g(其中白附片300g、生盐附子150g),而一仅10天的婴儿患目赤肿痛,一剂药中附子也竟用10g。他认为附子之应用贵在煮透,不在制透,必须煮至不麻口为度。凡有附子之方剂,必先用较大之煮药器,加多量开水,以猛火将附子煮熟,剂量五钱至二两者,煮沸二至三小时,如加量,则应增加煮沸时间,若久煮水已减少,可酌加开水,煮熟后,由他人先试尝药液少许;总以不麻口为度,可免服后中毒,试尝后半小时内,如已不麻口,再加入余药继续煮十至二十分钟,即可服用。并嘱服药后三至四小时内,须忌食生冷水果,并避风雨。
《吴佩衡医案》收录伤寒、瘟疫及各科杂病88例,运用附子者57例,占医案总数的65%,其中不乏危重症、疑难病,特别是真寒假热证辨识的经验尤当重视。
徐小圃(1887~1959年)名放
上海宝山人。幼承家学,尽得其父杏圃公之传,擅长治疗儿科痧痘惊疳,经验宏富,声誉卓著。徐氏行医之初,曾偏重于“小儿纯阳,无烦益火”的理论,用药主“清”。后来由于其子患“伤寒病”垂危,请挚友祝味菊先生诊治,用附子等药化险为夷,乃虚心向祝氏求教,从此外感广用麻桂,里证重用姜附,成为民国时期著名的温阳派大家。观徐氏医案,其用附子常与潜阳药磁石、龙骨等配伍,可以发现祝味菊先生的影响。但是,徐氏专攻儿科,在儿科领域里广用附子且多创新,又有超越祝氏处。
如徐氏治小儿丹痧、湿温等热病身热肢冷,常温清并用;暑热渴饮溺长,温清潜涩兼施;噤口痢虽涕泪俱无,口渴引饮,亦毋需专事养阴而以附子建功;盗汗、不寐气阴两虚,寓温阳于育阴中;走马牙疳腐烂出血,口气秽恶,并兼小便清长,乃胃火炽盛而肾阳不足,寒药中加一味附子一剂即效。
特别是在1930年代,上海地区小儿盛行一种疾病,症见发热持续不退,起伏少汗,头额干灼而两足不温,烦躁,口渴多饮,小便频多且清,俗称“吃茶出尿病”,后来中西医儿科将其命名为“暑热症”,徐氏是该病最早发现者之一。他认为此病是阳虚于下,热淫于上,创制清上温下方治疗本病很有疗效,其方由附片、川连、磁石、龙齿、蛤粉、天花粉、补骨脂、菟丝子、桑螵蛸、白莲须、缩泉丸组成。此方在当时影响很大,至今还有一些老中医会回忆起当年徐氏用此方治暑热症的事迹。
周连三(1889年~1969年)
河南人。1908年开始悬壶,行医六十余载。周氏平生深研《内》、《难》,对仲景典著极为推崇,汉以下则对黄元御学说研究颇深。由于他长期行医于农村,解放前人民生活饥寒交迫,所以接触到的病人多为正虚阳弱。从实践中,他认识到:“阳虚之证十之七八,阴虚之证十无二三。”因此临床善用温阳之法,对附子之应用尤广。
周氏认为冠心病、风心病、肺心病后期应多用温阳之法,若出现四肢厥冷,大汗淋漓,面白唇淡,呼吸微弱,声音低微,舌苔淡白,脉微欲绝之危证,必用回阳救逆,以挽命于顷刻。常用茯苓、桂枝各30g,附片、潞党参各15g,干姜、炙甘草各12g。周氏认为附子为温肾阳之主药,桂枝为通心阳之佳品,二药合用,一温一通,多能收效。周氏擅用附子温阳治疗脱疽。他认为本病是由于心阳不足,功能紊乱,影响到气血的运行,使气滞、血瘀,当寒邪内侵,肾阳式微,一派寒象相继出现。心肾失调,肝郁不舒,则经络阻塞,气血不通,不通则痛,诸症丛生,此乃心、肝、肾三经之证,病属阴证范畴。治疗主张以温肾舒肝、通阳复脉之法。常用炮附子、桂枝、潞党参、白芍、白术、茯苓各30g,干姜、甘草各15g,黄芪60g,治疗各种脱疽多能收效。
周氏晚年对精神病的中医治疗也颇有研究,尝谓:“癫狂之疾,属热症者有之,属寒者亦为常见。”缘于脾气不伸,运化失调,痰浊内生,痰气上逆,蒙蔽清窍,正阳不足,运化无权,以致浊阴填塞于上,亦能发病,故每见沉默痴呆,语无伦次,时悲时喜,四肢厥冷,六脉沉微,汗出遗尿等阳虚之证,治疗即以温肾补土,助阳扶正。常用茯苓、牡蛎、龙骨各30g,炮附子、潞党参、干姜各15g,甘草9g为基本方,若痰盛者瓜蒂散先吐之,再以上方加陈皮、半夏治之。
李翰卿(1892年~1972年),字华轩
山西省灵丘县人。李氏自幼随舅父习医,15岁即能诊治一般疾病,后在山西省立医学传习所学习,毕业后由于医术高明,就医者络绎不绝,成为山西四大名医之一,解放后曾任山西省中医研究所所长。与西医同行合作,用中西医结合非手术疗法治疗宫外孕获得成功,该成果被评为全国十大医学科研成果、全国科学大会重大贡献一等奖。
李氏对附子颇有研究。他认为同样是用附子温阳,温心肾必佐以补阴之品而以小剂量为佳,温脾肾则不必佐用养阴之药而剂量宜大。附子散寒止痛,若与小茴香、吴茱萸、干姜诸药比较,附子偏重于入肾,癖痛、胃痛、腹痛等兼有肾阳虚者,用附子效果最好,至若单纯由于肝寒所致疝痛、腹痛则小茴香、吴茱萸效佳,单纯胃寒作痛则以干姜为好。特别要提出的是:李氏认为附子治疗心力衰竭时剂量宜小,治亡阳证两便失禁、肢厥脉微时剂量宜大。
当代山西名医朱进忠先生是李氏弟子,所著《中医临床经验与方法》(人民卫生出版社2003年出版)记载了李氏以小剂量附子治疗心衰的案例。患者郝某某,女,36岁。21岁结婚,婚后不久即心悸气短,偶有咳血,某院诊断为风心、二尖瓣狭窄、房颤。3年前产第2胎后病情加剧,反复咳血,手术治疗后出现房颤、心衰、腹水,治疗2年无效。其症见呼吸极度困难,不能平卧,心悸心烦,全身浮肿,胸腹积水,发绀,口干渴,舌紫暗,苔少,脉细数促,手足心灼热而指趾反见厥冷。某医以为心肾阴虚,急予滋阴清热。药后腹部坠胀,气短难续,并时见神昏谵语。请李氏急会诊。云:此病阴阳大衰,正虚邪实,攻补两难,若不急救心肾之阳,则病者不久于人世矣。急处:附子0.3g,茯苓1g,白术0.3g,白芍3g,人参1g,杏仁1g,桂枝1g。服药2小时后,气短心悸好转,1小时后开始排尿,后又连续排尿4次。次日已可平卧,呼吸困难明显好转,浮肿与腹水亦明显减轻。继进3剂,浮肿全消,能下地活动。一医云:如此重病,竟用如此轻剂,岂能顶事。改用较大剂量真武汤合生脉散,服药1剂,病情又剧,再请李氏会诊,改用小剂真武而好转。如此重病,仅用0.3g附子而获奇效,值得进一步深入研究。
朱卓夫(1893年~1969年),字先敬
湖南湘潭县人,著名中医学家。因曾祖身患痼疾五年,遍延名医不救,悲而学医。1957年组建湘潭市中医院任业务院长,1959年受聘为湖南省中医药研究所特约研究员。著有《临证心得》一书,《湖南省老中医医案选》(第一辑)亦选载其部分医案。|
朱氏平生最喜用附子,也最善用附子。他认为凡见症有面苍、汗出、溲清、舌淡,即可放胆使用。戴阳之面赤如妆,虚阳上浮之舌红少津,阳虚之吐血,过用寒凉使实热化为虚寒之麻疹,脾阳不运胃津之消渴等等阴阳疑似之证,在辨证准确之后,也当机立断,重用附子。如遇真阳衰竭,脱症蜂起,奄奄一息,顷刻待毙之际,附子不仅重用60g以上,且常用生附子直追残阳,挽回生机。大吐大泻,阳随阴脱,用大剂量附子理中汤加木瓜;朝食暮吐,反胃重症,用生附子炭剂,乘热投入姜汁研末蜜丸作根治法;肾阳虚水湿内停之水肿,水气上泛之眩晕,水泛为痰之咳喘,均用大剂真武汤加味;肾虚水肿,经久不愈之慢性肾炎用济生肾气丸;消渴引饮,饮一溲二之下消用肾气丸加乌梅、花粉等,都是以附子为主药而重用。但在上热下寒、从阳引阴、引火归元的辨治中,附子用量则较轻微。误表戴阳之伤寒坏症,面赤身热烦渴,大便反泻,舌苔两边白润舌中红燥,乃上热下寒,用益元汤,扶阳滋阴并用,附子用量中等。阳气不得入于阴致阴虚失眠盗汗,用附子以为补阴响导从阳引阴,每用二加龙骨汤加枣仁、浮小麦;阴虚于下,虚阳上浮的虚火喉症,用李纪方镇阴煎;肾不纳气,虚阳上浮的气喘,用《冯氏锦囊》全真一气汤,以附子与淮牛膝配伍引火归元,则附子用量又极轻微。
傅梦商(1895年~1988年)
浙江人,行医六十余年,屡起大证,享誉遐迩。平生探究伤寒,尤其对厥少两经的虚寒证辨析入微,笃信《内经》“邪之所凑,其气必虚”,“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人”之旨,因此临证主张温补,处方善用附子,有“附子先生”之称。
傅氏处方擅长温补,用药赞赏附子,颇多卓识。如见脉弱舌红,阴药之中少佐附子以促进运化,龟版配附子能收引虚阳以返窟宅。又如脉濡舌黄不专事芳化,投附子辛热走窜,开郁达邪,穿透湿热屏障,而迅速获得转机。至于诸虚百疾,常在辨证用药基础上加附子一味,以振奋阳气,疏通气血,则一阳来复,遍体皆春,故取效甚佳。
李彦师(1906年~1978年)
四川省大足县人,出生于中医世家,后由川入黔,一直行医,1958年任贵阳中医学院中医系伤寒教研室主任。李氏对《伤寒》、《金匮》研究精深,著有《伤寒金匮条辨》。临证重视阳气,擅长补火,有“李附子”之美称。
李氏善用附子补火回阳,常用量15~30g,甚达50g以上,疗效显著而从未发现中毒症状,认为关键在于注重附子的炮制与煎服法,指出处方中附子必标明“另包先煎”,煎药前先将附片放在火上烤微焦起泡,再用足量冷水浸泡,先煎1小时,尝无麻味后,再加余药同煎;或先用童便浸煮附子,取出清水洗净后与它药同煎;或方中配伍生甘草、白蜜、生姜等可以缓毒。治虚寒久泻内服附子粳米汤加减,外敷方用附片30g(用热酒泡软,打烂),赤石脂末30g,加食醋与热米饭同捣如稀泥,每晚敷于神阙至关元穴处,用绷带缠腰固定,疗效较佳。
姜春华(1908年~1992年),字实秋
江苏南通县人。姜氏幼承庭训,复从陆渊雷先生游,后执教于上海中医专科学校、新中国医学院等,解放后历任上海第一医学院中医教研室主任、华山医院、中山医院中医科主任、教授、博士生导师、国家科委中医专业组成员等,是现代杰出的中医学家。
姜氏对经方以及后世各家用附子进行研究,善用附子治疗心力衰竭和一切虚寒疾病。他治疗风心病舌绛、咯血用附子毫不犹豫,指出附子能强心,改善肺循环,肺循环改善则郁血改善,郁血改善,则血可止。此不止之止,正是古人‘毋见血而止血’的明训,是符合祖国医学辨证论治的精神的。他治疗慢性炎症善将附子与清热解毒药同用,认为温阳益气药有兴奋中枢神经系统和调整内分泌的功能,保护和促进免疫机能的作用,能提高机体的抗应激能力;清热解毒药能抑菌、抑毒、抗病原,并有抑制免疫变态反应作用。与清热解毒药配伍,既有促进,又有抑制,起到相反相成增加疗效的结果。用此法治疗多年沉痼、慢性炎症,往往做到迎刃而解,取得显著疗效。
陈苏生(1909年~1999年)
江苏武进人,现代著名中医学家。他曾先后师事沈仲芳、钟符卿、祝味菊等名中医,与祝味菊先生合著之《伤寒质难》颇获时誉。陈氏临证继承乃师祝味菊先生用附子之经验,并结合多年之实践,以附子为主,运用温阳四法,颇得配伍之妙谛。
温潜法,是指温阳药与潜镇药同用。本法温阳药用量较少,潜镇药用量偏大,有引火归元、导龙入海的作用,适用于阳浮于上、上盛下虚之类病症。温滋法,是指温阳药与滋阴药同用。适用于阳衰而阴亦不足,证见虚烦懊憹、失眠怔忡、肢节酸楚者。温通法,即温阳药与通利药同用,临床常用来治疗痰饮诸症。因为痰饮为阴邪,最易伤人阳气,正因阳气不足,所以召致阴邪凝聚。苟患者阳用彰明,何致产生饮症?《金匮》云:“病痰饮者,当以温药和之”,此治饮大法,实际上仍然是扶持阳用的一法。温泄法,即温阳药与解毒泄浊药同用。此常用于阳气衰微,秽浊凝聚诸症,一方面是阳气之不足,一方面是阴霾之凝滞,故益火温阳与解毒泄浊同用,扶正而不助邪,祛邪而不伤正,有相辅相成之功。
徐仲才(1911年~1991年)
上海宝山人。是徐小圃先生哲嗣,祝味菊先生高足,擅长治疗内、儿科疾病,曾任上海龙华医院副院长。徐氏对附子的应用得自家传和师授,又有他自己独到的经验。
徐氏擅用附子治疗一些急性传染病。如麻疹,一般认为是热毒,以清凉宣透为主,当麻疹肺炎合并心衰时,则可加用附子温阳强心;对白喉的治疗以养阴清热为主,但当白喉外毒素引起中毒性心肌炎而出现心脏危象时,就必须在养阴清热方中加附子,以强心防脱。对于霍乱、吐泻引起脱水,口干瘦瘪,固然表现为明显的阴虚,其实阳也随之而虚,如手足冷、脉细弱。有时补阴反而增加腹泻,此时需要用附子理中,才是治本之策。解放前,治疗很多小儿暑热证,表现为喝水特多,小便特多,用徐小圃先生的清上温下法,效果非常好。清上用石膏、黄连、莲子心等,温下主要用附子。
周康(1931年~ )
主任医师。祖传中医,1947年攻读中央国医馆医疗专业,1950年毕业后参加上海市高级医学进修班进修现代医学3年,毕业后一直致力于精神病的中西医结合研究。历任中华全国中医脑病学术委员会副主任委员、中国中西医结合学会精神疾病专业委员会委员、华东地区中医脑病研究协作组组长、上海市中医脑病学术委员会主任委员,被誉为“新中国第一代精神科中西医结合研究治疗的创始人和奠基者”。
周氏长期在精神科临床第一线工作,通过亲身实践推陈出新,突破了前人的局限,提出了不少新的观点。就附子用治精神分裂症而言,周氏早在1966年即发表自拟桂附壮阳剂进行治疗的临床研究论文。此后又进一步摸索发展,简化处方为附、桂、姜、草四味(四逆加桂汤)。尤其对附子之运用不断增量,最高达120g,病人阳气不足之征象方始改变,并在1980年发表了大剂附子论治精神分裂症的论文。其坚持“实践是检验真理的唯一标准”,敢于怀疑古人,独立思考的精神值得后辈学习发扬。