早读 | 图文并茂：全面掌握各型颈椎病！

颈椎病分类

国内传统的颈椎病分类：

• 脊髓型颈椎病

• 神经根型颈椎病
  

• 椎动脉型颈椎病
  

• 交感型颈椎病

• 颈型颈椎病

国际通用分类：

• 神经根病

• 颈脊髓病

• 盘源性颈病
  

• 混合型（脊髓型及神经根型）

颈椎病三大主征：

轴性颈痛

导致颈痛的解剖结构：

轴性颈痛的病理生理学：

伤害感受性疼痛的病理生理学：

间盘源性疼痛：窦椎神经

盘源性疼痛类型：

颈椎后凸变化：当间盘慢慢发生变化后，最早是间盘脱水，然后是椎间盘高度丢失，直接导致小关节应力增大，加速小关节的退变、融合。由于前面的高度丢失，导致颈椎后凸，后方的硬膜牵拉，这就是慢性蜕变、机械力学的结构，其中间盘退变是核心机制。

小关节源性疼痛: 特殊类型

轴性疼痛类型：

• 疼痛分布在颈后区及斜方肌，未放射至上肢

• 多出僵硬伴颈痛

• 颈肩部牵涉痛

• 沿肌筋膜的深部触痛

颈痛的鉴别诊断：

• 肩关节源性疼痛

• 心脏及肺尖部疾病

• 感染

• 肿瘤

• 炎症性关节炎

颈神经根病

颈神经根病的自然发展史：

从上图中可以得出一个很好的提醒：颈神经根病的自然预后是良好的，71%-92%的患者经过保守治疗是可以痊愈的。再回到坊间中医推拿按摩理疗患者，为什么他们可以好？因为这些患者不治疗也会随着时间的推移痊愈，也许半个月到2个月的时间神经根性的疼痛即可得到很好的缓解。

颈神经根病的病理生理学：

• 急性颈椎间盘突出，无骨关节变化

• 急性椎间盘突出伴骨关节变化

• 骨赘导致的亚急性神经压迫

• 慢性颈神经根病

急性颈椎间盘突出，无骨关节变化：

急性颈间盘突出伴骨关节退变：

骨赘导致的亚急性神经根受压：

慢性颈神经根病：大约1/4保守治疗的患者进展为慢性颈神经根病

CSR的临床表现：

放射痛 = 疼痛及相应神经根分布区神经缺损表现

• 感觉异常

• 运动损失

• 反射变化

颈神经根病的临床表现：

• 严重颈肩痛(单侧) 伴特殊体位

头歪向与手臂疼痛相反的一侧，有时将手臂抱在头上，通常将手腕或前臂放在头顶上

Decrease in symptoms ➔ (+)

大多是C5-6神经根受压

肩关节外展位症状缓解

Valsalva 实验诱发患者疼痛

Spurling test: 头部伸展和侧向旋转到痛侧会加重症状。

Spurling试验可以帮助区分根性病因与其他上肢颈部疼痛的病因：肌肉颈部疼痛/肩部病理过程/周围神经卡压

敏感性及特异性：

颈神经根病的鉴别诊断：

• 肩袖病变

• 臂丛损伤

• 胸廓出口征

• 髓内髓外肿瘤

• 心肌缺血

颈脊髓病

颈脊髓病的自然发展史（仅供参考）：文章虽然老，但内容很经典

导致脊髓病预后较差的因素：

• 异常的活动(例：滑脱)

• 症状出现超过6月

• 椎管/椎体比小于0.8

颈脊髓病的病理生理学：

1.机械因素：

静态因素：

• 发育性椎管狭窄  

• 骨赘形成

• 间盘突出

• 后纵韧带骨化

• 间盘缘骨赘

• 关节骨赘形成/关节变形

• 黄韧带折叠

动力因素：

• 正常的异常活动：

屈曲变化: 脊髓长度增加导致后侧纤维张力增高

伸展变化

• 应力：

黄韧带肥厚

2.缺血因素

脊髓压迫：

脊髓压迫的MRI评价方法：

X线评价发育性椎管狭窄：

发育性颈椎管狭窄：

动力因素：

缺血因素：

颈脊髓病临床表现：

• 颈部僵硬疼痛

• 臂痛

• 手部麻木及灵活度下降

• 痉挛性步态，行走不稳

• 上肢肌肉萎缩

• 肌张力增高，反射亢进

• 镇痛＞麻醉＞本体感受丧失

• 上肢麻痛

• 痛温觉减退

• 大小便功能影响

• 椎体束征

脊髓手: 痉挛性麻痹

很多人会忽略，甚至是不了解的特征，但是是我在临床实践中第一时间用来判断患者是否有颈脊髓病的重要体征！

方法一：小指逃移征

操作：让患者背手，两手指使劲夹紧，带有颈脊髓病的患者，小指会不由自主的往外散开。

方法二：让患者迅速做抓握动作，医生可以与患者做同样对比，患有颈脊髓病的患者的手指灵活度会明显下降

脊髓手：手内肌萎缩

椎体束征：

单节段颈脊髓病的定位诊断：

颈脊髓病的分级：

Harsh 脊髓病分级（基于患者的行走能力）

• Grade 0：没有脊髓病的表现

• Grade I：可行走但肌力下降, 肌张力及反射异常

• Grade II：跑步及爬楼梯困难

• Grade III：平地行走困难 

    III-A 可独立行走但走不稳 

    III-B 走平路需要扶拐

    III-C 需要助行器行走

• Grade IV：站立困难

Nurick 评分系统（基于步态异常）

JOA 评分(17 分)：最常用的分级方法

基于JOA评分的现病史书写方法：

患者x年前无明显诱因出现…………右手乏力，活动功能较差，无法持筷（-2），双下肢行走笨拙，上楼梯需支撑扶持（-2）……双手掌侧轻度感觉麻木（-1），双足底轻度感觉麻木伴踩棉花感（-1），躯干感觉无异常（-0）……大小便无异常（-0）。

JOA score=17-2-2-1-1-0-0=11 points

改良JOA 评分系统(17-2 points)：

• 增加了肩肘功能

• 细化分值至0.5分

JOA 评分系统：

• 根据使用筷子/纽扣衣服/书写的能力评估手指的运动功能

• 脊髓病严重程度:

轻度 >13

中=度 9-13

重度 <9

CSM的鉴别诊断：

• 周围多发神经病

• 运动神经元病

• 多发性硬化

• 肌萎缩侧索硬化

• 脑血管病

• 脊髓空洞症

• 感染/肿瘤

• 其他神经系统疾病

（Rao R: Neck pain, cervical radiculopathy, and cervical myelopathy:Pathophysiology, natural history and clinical evaluation. J Bone Joint Surg Am 84:1872-1881, 2002）

说明：本文为好医术作者原创整理自梁昌详老师《颈脊髓病的临床特点和诊疗》课程课件！

作者介绍：

梁昌详

广东省人民医院 副主任医师

复旦大学毕业。主治各类颈肩腰腿痛、颈椎病、椎间盘突出，腰椎管狭窄，老年脊柱性腰背痛，脊柱肿瘤，脊柱畸形等。现每年脊柱及微创手术400余台。学术任职：中国肢残康复专业委员会青年委员会常委、广东省医学会脊柱外科分会青年委员会副主任委员、广东省医学会创伤骨科学分会青年委员会副主任委员、广东省康复医学会脊柱脊髓分会委员、广东省康复医学会颈椎外科专委会常委兼秘书、广东省中西医结合学会脊柱医学专委会委员、广东省健康管理学会脊柱分会委员、中国医药教育骨科专业委员会广东省骨科分会委员、广东省医师协会 骨科技术培训工作委员会委员、广东省医疗行业协会骨质疏松管理分会委员、《中华创伤骨科杂志》审稿人。