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类风湿关节炎是一种以对称性炎症性多发性关节炎为特征的慢性自身免疫性疾病。现有的2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）的标准系统不考虑仅限于单个大关节的关节炎。
而最近BMJ Case Reports上就报告了一例中年女性经滑膜组织活检证实的肘部单关节类风湿关节炎。“标准之外”的单关节类风湿关节炎，到底有什么特别？一起来看看吧。
病例简介
▌基本信息
中年女性，5年前右臂及颈部因工伤行颈C4-C6后路融合术，1年前由于颈部伤口化脓，她再次入院进行颈椎清创手术治疗。同时，她有1年的进行性右肘疼痛、发热、间歇性肿胀和活动范围受限的病史，除右上肢和颈部外，无其他关节痛病史，无疲倦、厌食、体重减轻、眼部症状、胸痛、咳嗽、气短、腹痛、腹泻或皮疹。此外，她没有风湿病家族史。
体查：体温36.4℃，心率80次/分钟，血压155/83mmHg。最近手术治疗引起疼痛和轻微红斑，患者颈部活动范围有限。右肘肿胀、发热、压痛、伸屈受限。此外，由于先前因创伤而进行的继发性关节融合术，她的右腕关节活动范围有限。未发现其他肌肉骨骼异常及皮下结节。
“拨云见日”，辅助检查来帮忙
▌实验室检查
血常规：白细胞（WBC）6.6×109/L，血红蛋白132g/L，血小板295×109/L。血尿素氮、血肌酐和肝酶水平均正常。尿检显示红细胞（RBC）/高倍视野（HPF）为0-3，WBC/HPF为0-4，无蛋白尿。血沉为26mm/h。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：强阳性217个单位（正常范围<20个单位），RF：阴性12.9个单位/毫升（正常范围0-18个单位/毫升）。抗核抗体阳性，滴度为1:160，呈均一型。抗Smith、抗RNP、抗Ro、抗SSB抗体均为阴性。补体C3、C4水平正常。
▌影像学检查
右肘X光片显示前、后脂肪垫移位，提示关节内积液。未观察到退行性关节病的X线改变。颈椎MRI显示C3-C4节段退行性病变较重，伴有后盘骨赘和轻度双侧小关节病变，导致中至重度椎管狭窄，右侧和中度左侧神经孔狭窄。右肘MRI显示关节囊肿胀，关节内液体成分不均。此外，脂肪饱和STIR序列揭示了高强度信号涉及到近端尺骨和桡骨的骨髓室。
图1：右肘MRI平扫影像
▌组织活检
滑膜组织活检显示增生，伴有活跃的淋巴浆细胞，偶见多核巨细胞和局灶性急性发炎的纤维蛋白沉着。滑膜组织和滑液培养均为阴性。偏光显微镜下的滑液检查没有发现晶体。
图2：右滑膜活检：A-C不同区域的乳头状慢性滑膜炎，B、C区有大量淋巴浆浸润物、淋巴滤泡和局灶性纤维蛋白渗出物（H&E 40×）。D区域滑膜增生、大量淋巴浆细胞浸润、多核巨细胞和急性纤维蛋白渗出物（下）（H&E 100×）。E区域滑膜增生、淋巴浆细胞浸润和多核巨细胞（右下）（H&E 100×）。F区域较高的放大倍数（H&E 400×）
单关节炎症，到底是哪种疾病？
这位中年妇女，出现单关节炎症的表现，其主管医生中当时脑中冒出了好几个疾病的名称：反应性关节炎、创伤、晶体引起的关节病、化脓性关节炎、骨关节炎……
到底是哪个呢？别着急，我们一个一个梳理。
反应性关节炎：是一种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后而出现的关节炎，经典的反应性关节炎仅指某些特定的泌尿生殖系统或胃肠道感染后短期内发生的一类外周关节炎，而该患者没有与反应性关节炎一致的临床或影像学表现。
创伤性关节炎：又称外伤性关节炎、损伤性骨关节炎，它是由创伤引起的以关节软骨的退化变性和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化，以关节疼痛、活动功能障碍为主要临床表现的一种疾病。任何年龄组均可发病，但以青壮年多见，多发于创伤后、承重失衡及活动负重过度的关节。该病例中的患者，虽然脖子和右臂受到了创伤，但直到创伤发生3年后，她的右肘才出现肿胀或发热，因此也可以排除。
晶体性关节炎：又称为痛风性关节炎。由于嘌呤代谢障碍，尿酸盐积沉于软骨、关节和皮下组织等处，时间久了之后成为“痛风石”。多见于男性，好发部位常在第一拇趾关节，而在该患者的滑液检查未发现尿酸钠、脱水焦磷酸钙或草酸钙晶体的证据。
化脓性关节炎：是一种由化脓性细菌直接感染，并引起关节破坏及功能丧失的关节炎，又称细菌性关节炎或败血症性关节炎。任何年龄均可发病，但好发于儿童、老年体弱和慢性关节病患者，本例患者滑液和组织培养均为阴性，排除了化脓性关节炎的诊断。
骨关节炎：患者在右肘的X线平片上没有骨性关节炎的放射学证据，尽管炎症性骨关节炎患者的滑膜活检可能表现为非特异性滑膜炎，但极不可能出现活跃的淋巴浆细胞浸润物和多核巨细胞。
在排除其他引起上述症状的原因后，患者最终被诊断为单关节类风湿关节炎。本例患者为单关节受累，虽然不能完全符合ACR/EULAR的类风湿关节炎分类标准，但她有阳性的抗CCP抗体和滑膜活检结果，这符合类风湿关节炎。必须强调的是，分类标准不是诊断标准，尽管分类标准有助于为患者提供特定诊断，但这些标准主要是为了创建不同的、相对统一的临床研究队列。
▌结果及随访
患者在住院期间有颈部伤口合并表皮葡萄球菌感染，在接受足疗程抗生素治疗后出院，出院后她开始服用柳氮磺吡啶，每天两次，每次1克。然而，由于不能耐受柳氮磺吡啶，后续治疗改为甲氨蝶呤7.5毫克每周。她对此治疗反应很好。出院7个月后，恢复良好，右肘疼痛和肿胀明显改善。在随访期内，没有出现任何其他外周关节受累，也没有关节外表现。
病例的最后，我们总结到：
综上所述，单关节类风湿关节炎在临床上很少见，尤其是肘关节作为主要的临床表现。在类风湿关节炎中，肘部受累通常表现为双侧缓慢受累，为疾病的晚期表现。任何出现单关节炎的患者都应该仔细检查，以排除感染、创伤、晶体沉积或肿瘤，从而开始早期治疗，避免疾病进展和残疾。
在排除感染性病因和关节炎的其他病因后，应考虑对炎性关节炎患者进行改善病情抗风湿药物（DMARDs）试验。此外，此病例强调了滑膜组织分析对慢性炎症性单纯性关节炎患者的重要性，特别是在临床诊断不明显的，鉴别诊断中排除其他疾病，如恶性肿瘤、结节病和其他浸润性/炎症性或慢性感染性疾病的患者中。
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