流畅的股骨转子间A2.3型骨折复位固定（PFNa130）

Life was like a box of chocolate ，you never know what you’re gonna get 。

患者情况：患者：Wang**，女性，80岁。因“摔倒致伤左髋部疼痛、畸形、活动受限4天。”收住。患者于入院前4天，行走不稳摔倒，致伤左髋部疼痛，肿胀，局部畸形，髋关节活动受限。受伤后患者无昏迷，左侧髋部持续疼痛，髋关节活动受限。休息后疼痛无缓解，后被家属送某医院检查后提示：左侧股骨转子间骨折。建议手术治疗，后因防疫政策隔离三天后转入我院。在入院后查体提示左侧髋部、左侧大腿肿胀，大腿后后方和髋部皮下淤血明显。左侧下肢外旋90度。髋关节周围压痛，左侧髋关节活动受限。积极评估后行手术治疗。患者糖尿病20余年，目前使用胰岛素血糖控制良好。

入院诊断：左股骨转子间骨折（AO分型：A2.3型，Evans-Jensen分型：IIB） 

治疗方案：牵引、复位、PFNa内固定  

手术前X线片检查：

手术复位固定过程：

置于牵引床上，固定对侧下肢，轻微牵引。将患者上半身移向健侧。

左下肢外旋、外展、牵引、内收、内旋后透视。骨折复位满意。

克氏针体外标记。

手术野皮肤消毒、铺洞巾。

大转子近端切开，分离肌肉进入，触摸到大转子顶点粉碎，自大转子顶点内侧向股骨髓腔内植入导针一枚。针进钉点偏内，偏后。

多孔导向器调整，导针进钉点和髓腔内轨迹都满意。

开髓。

插入主钉，透视正位。调整主钉深度。

将C臂调整为侧位，植入螺旋刀片导针，位于股骨颈中央。

转为正位，螺旋刀片导针位于股骨颈中下1/3处。

顺螺旋刀片导针股骨外侧壁开口，制备螺旋刀片骨道。

敲击螺旋刀片进入到最佳深度后，锁定螺旋刀片。

远端锁钉锁定。

多角度透视最终正侧位。

手术后X线片：

手术后思考： 

这例股骨转子间骨折特点是大转子骨折小，被臀肌牵引向后移位，小转子和股骨后侧大块皮质骨移位，外侧壁菲薄同骨干骨折短缩移位。

原以为骨折断端移位明显，牵引复位会存在一定困难，但手术在牵引床上通过牵引即可将骨折复位，头颈骨折块和骨干骨折块对合良好，即使明显移位的小转子和后侧皮质骨折块也通过牵引后复位良好，因为局部软组织铰链存在，牵引张力使其复位。

手术中植入导针时，触摸到大转子顶点，按其解剖植入，透视时导针入钉点明显偏前。其实是想到大转子碎裂后被臀肌牵拉向后移位，导针进钉点刻意偏前太过导致的。调整时以不正确的进钉点为基点，通过多孔导向器调整后导针进钉点位于股骨髓腔轨迹上。

由于小转子和内后侧骨皮质移位明显，同时骨折线延伸至小转子平面一下，选择长钉又要远端锁定，增加手术时间，还有可能远端不能一次锁定。中庸的使用了240mm长主钉，穿过股骨髓腔狭窄部位，通过锁定提供比短钉更加确切的稳定性。

手术中骨折复位良好，自身稳定性维持了骨折良好复位，进钉点确立迅速，顺位于股骨髓腔轴线上的导针开髓后植入主钉。螺旋刀前倾角调整到位。手术操作过程十分流畅，有一种愉悦的操作体验。

刻骨甘露   申国庆医生  出品

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