颈前路椎间盘切除融合术后12年迟发性食管穿孔

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之2591天，第1576篇

编译：张军 副主任医师   

审校 总编辑：王海强 教授

颈前路椎间盘切除融合术（anterior cervical diskectomy and fusion, ACDF）是最常见的脊柱手术之一。ACDF手术效果通常是有利的，手术成功率从85%到95%不等。但是颈前的解剖结构（例如食道）有因此损伤的风险，从而导致严重的并发症。

与ACDF相关的食管穿孔很少见，据报道发生率在0.02%和1.52%之间[1]。穿孔可导致瘘管、脓肿、骨髓炎、纵隔炎和败血症。即便及时干预，死亡率高达20%。随着治疗的延误，死亡率接近50%。食管穿孔的临床表现多种多样，因此诊断具有挑战性，目前ACDF术后食管穿孔的处理尚无明确共识。

手术后30天内的急性食管穿孔最常见的原因包括尖锐器械、磨钻、电刀的意外损伤，也包括牵开器持续牵拉导致的缺血。迟发性食管穿孔最常见的原因是内固定移位和慢性糜烂。急性穿孔比延迟穿孔更常见，ACDF术后10年以上的穿孔极为罕见，近日有学者报道了三节段ACDF术后12年发现的延迟性食管穿孔[2]。

典型病例

一名51岁的男性因数年的进行性颈部疼痛和吞咽困难到骨科门诊就诊。他在2年前接受了这些症状的评估，但没有接受任何治疗。视觉模拟量表颈部疼痛VAS评分为5.36分，Bazaz吞咽困难评分中度。患者12年前接受了C4-7 三节段的ACDF手术，术后到现在没有手术伤口问题。术后7年的颈椎CT发现螺钉松动，2年前钡剂吞咽被诊断为食管Zenker憩室，松动的螺钉和憩室均未接受进一步的检查或干预。

图1 ACDF术后7年的颈椎CT显示 ( A )C4-5和C6-7不融合，左侧C7螺钉周围透亮，( B ) 右侧 C7螺钉拔出3毫米。

图2 术后10年钡剂吞咽显示食管Zenker憩室 ，结合ACDF术后内固定松动的情况，这与ACDF相关憩室最为一致。

图3 ACDF术后12年的颈椎X光片显示右侧C7螺钉完全松动并旋转180°，以及C4-7钛板前部的气体。

图4 ACDF术后12年的颈椎CT显示C4-5和C6-7假关节，C4-5和C6-7椎体侵蚀性变化，左侧 C7螺钉周围松动（左图），右侧C7螺钉退出（右图），以及钛板前方的液体/空气。

手术治疗。由具有经验的脊柱外科和耳鼻喉科医生联合外科手术。原入路探查内植物周围有明显的脓性和食物残渣，获得了培养物。取除内固定，在C4-5和C6-7 椎间盘间隙留下14mm的缺损。在大量冲洗和清创后，放置钛笼并通过C4-5和C6-7钛板维持前方稳定。

接下来探查食道，发现一个4厘米的垂直缺损。考虑了区域皮瓣；然而，合理的食道松弛允许进行初级修复。修复后，在同一天进行了C4-7后路侧块螺钉固定融合术。

患者最初表现良好，颈部疼痛有所改善。然而，随着时间的推移，他逐渐不能耐受管饲。术后第10天，食管造影显示持续性食管渗漏。因此，决定采用锁骨上动脉岛状皮瓣 (SCAIF) 进行食管重建。

图5 术后10天进行钡剂吞咽，显示残留食管渗漏。

图6 使用锁骨上动脉岛状皮瓣(SCAIF)进行食管重建的图片。A、标记颈外静脉、锁骨和胸锁乳突肌之间的三角形，识别颈横动脉的脉搏。该脉冲沿横向进入三角肌区域，作为颈横动脉的锁骨上支。B，一个18 cm长和5cm宽的皮瓣被采集并显示出良好的多普勒信号。C，然后将皮瓣去上皮并通过胸锁乳突肌下方的隧道旋转到食管旁区域，以覆盖原发性食管修复、大血管和脊柱。D, 手术部位关闭，引流管置于食管旁区域和皮瓣供区。

手术后患者保持颈托2周，置入经皮内镜下胃造瘘管，3个月不经口进食。手术培养物生长了格氏乳杆菌、粘液罗西氏菌和白色念珠菌，通过外周插入的中心导管用静脉注射氨苄青霉素/舒巴坦治疗1个月，通过经皮内窥镜胃造口管用氟康唑治疗。

术后患者吞咽功能略有改善，颈部疼痛明显改善。C反应蛋白 (6.3 mg/L) 和红细胞沉降率 (15 mm/hr) 在术后1个月均恢复正常，停止使用所有抗生素。在1年的随访中，影像学证实C4-7融合与稳定的内固定。钡剂吞咽显示没有复发性食管瘘。

图7 术后 1 年的颈椎X光片和CT显示C4-7融合，结构稳定，没有螺钉松动等内固定失败的迹象。

图8 术后1年吞钡显示憩室稳定，无食管渗漏迹象。

小结：该患者有一个与ACDF相关的憩室伴慢性延迟性食管穿孔。早期识别和手术干预可能减轻了对广泛的食管瓣覆盖和颈椎前路翻修手术的需求。这个案例突出了两个要点：首先，ACDF术后的所有食管憩室都需要密切的临床监测；其次，对螺钉松动患者应进行常规随访，以协助早期诊断迟发性食管穿孔。