骨科精读 | 拇外翻的诊治技巧，超详细解析！

拇外翻也叫大脚骨病，是指拇趾向外偏斜超过正常生理角度的一种足部畸形，是目前最常见的足病之一。一般认为拇趾的外翻角＞15º可诊断为拇外翻。

A为正常，B图中拇外翻角约15°，C、D、E的拇外翻角以15°递增。

但一部分人拇趾外翻虽然超过此角度而没有症状，而另一部分人拇趾外翻角度虽然不到15°，却有拇囊部位的疼痛。

拇趾外翻后，第一跖骨头内侧骨赘形成，与鞋面摩擦，形成滑囊炎，成为拇囊炎

在第一跖骨头背侧突出并伴有滑囊炎者，又被称为背侧拇囊炎

由于拇外翻后常常伴有足的其他部位病变，如锤状趾、跖骨痛、小趾滑囊炎、扁平足等，因此，又有人称拇外翻为“拇外翻复合体”或“拇外翻综合征”

文献报道拇外翻发病率从2％—50％，差别很大，女性发病多于男性，男女比例约1︰9～1︰15。

致 病 因 素

1：鞋袜因素

拇外翻患者大多出现在人类使用鞋的时代里，穿鞋过紧，前足受压是拇外翻的一个病因。在第二次世界大战后高跟鞋引进日本，但随之而来的是拇外翻患者快速增多。中国的研究数据表明穿高跟鞋者拇外翻患病率为不穿高跟鞋的15倍。但穿鞋并不是引起拇外翻的唯一因素。

2：遗传因素

有专家研究报道：69.48%患者有家族史，其中55％的患者在20岁之前就出现了拇外翻，至少50％以上的患者在20岁之前就已经发生拇外翻。

3：足部结构异常

• 第1跖骨内翻
• 第1跖骨过长
• 前足或拇趾的旋前
• 跖趾关节形态异常
• 扁平足

其他因素

• （1）类风湿性关节炎，痛风性关节炎
• （2）小儿麻痹后遗症
• （3）创伤

病理

• 第1跖骨内收。
• 第1、2跖骨间夹角（IMA）增大。
• 拇外翻角（HAA）增大。
• 软组织平衡改变。

第1跖趾关节周围软组织解剖示意图

拇外翻的解剖特点

第1跖趾关节由两个关节构成：跖骨头关节面延伸于跖骨头的跖侧，并被一嵴分为两个斜形关节面分别与胫、腓侧籽骨成关节；第1跖骨头远端呈椭圆形，与近节趾骨基底的凹形关节面形成关节。

第一跖趾关节两侧有扇形的侧副韧带、止于籽骨的悬韧带，跖侧有厚韧的足底韧带（又称为跖板）

拇趾籽骨是组成第1跖趾关节的重要结构，起着保护屈拇长肌腱和跖骨头的作用，同时类似一个滑车增加了屈拇长、短肌腱的力量。

拇趾跖趾关节周围有6条肌腱通过或附着

足背侧

• 拇长伸肌腱通过关节背侧止于远节趾骨基底背侧。
• 拇短伸肌腱止于近节趾骨基底背侧。
• 拇展肌腱止于近节趾骨基底内侧。

足底侧

• 拇长屈肌腱通过内、腓侧籽骨间沟，向远侧止于远节趾骨基底．
• 拇短屈肌腱在跖趾关节跖侧分为内、外侧腱两部分，分别经籽骨止于近节趾骨基底内、外侧跖面

第1跖趾关节可主动背伸50°~ 60°，被动背仲最大可达90°；主动跖屈30°~ 40°，被动跖屈45°~50°

拇外翻的病史与查体

虽然拇趾的外翻畸形一目了然，很快就能作出诊断，但相关的病理改变，需要仔细的检查方能更加清楚地了解。

病史

1．疼痛  拇外翻患者常常是以拇趾的疼痛和拇趾外翻畸形就诊。约有70％拇外翻患者合并有疼痛，需要了解疼痛的部位。是在拇囊，还是位于跖趾关节或籽骨部位？疼痛有无向拇趾放射，疼痛的严重程度，疼痛是否影响到运动、工作还是日常生活，疼痛缓解的方式，行走时痛还静息痛，疼痛和穿鞋的关系．疼痛开始的时间，持续的时间和进展的情况。外侧足趾疼痛的情况

2．拇趾外翻畸形和拇囊形成的时间  疾病加重的过程。对其它足趾影响情况

3．既往穿鞋的情况  有无穿过窄小、高跟的鞋。现在穿鞋的变化。

4．以前治疗的情况  使用过何种药物，用过何种矫形支具。既往手术的时间、手术方式和在何处做的手术等。

5．既往拇趾是否受过创伤、有无类风湿性关节炎、糖尿病和痛风性关节炎等全身性疾病。

 6．家庭其它成员有无拇外翻。

查体

一般检查：一般检查要观察足部皮肤的状态，足部的血运情况，感觉，肌肉的状态，步态。

局部检查：局部检查要在足非负重和负重状态下分别完成。

非负重位的检查

• 第1跖趾关节内侧或背内侧肿物突出，表面皮肤可有胼胝
• 局部皮肤红肿可形成拇囊炎
• 拇囊部位的压痛
• 拇僵硬
• 很多患者第1跖趾关节外侧较紧张，不易纠正
• 判断跖趾关节面是否适合
• 内侧跖楔关节稳定性
• 较严重的拇外翻，还常伴有拇趾的向外旋转，趾甲指向背内侧，此时称为外旋或旋前。
• 足趾胼胝出现的部位常反映出局部受到异常压力的结果。
• 较严重的畸形可能推挤第2趾引起移位

负重位的检查

• 如果足趾畸形在负重后加重，可能说明关节存在松弛或足趾不稳定。有些拇外翻患者足负重后出现内侧纵弓的塌陷，前足呈旋前状态。足垫的支持可纠正前足的旋前，能很好地缓解症状。
• 拇趾抓持力的检查：可让患者负重位站立，将一纸片置于拇趾跖面，正常站立时，如不能轻易拉出纸片，说明抓持力很好；如可拉出纸片，让患者将拇趾跖屈用力，整个拇趾都可抓住纸片，不能轻易拉出纸片时，说明抓持力一般；如果让患者将拇趾跖屈用力，但只有拇趾未节可抓住纸片，用力拉出纸片时，说明抓持力差；如果让患者将拇趾跖屈用力也不能控制住纸片，说明没有拇趾抓持力。

X线表现与测量

足的x线测量对于进一步了解拇外翻的病理及设计手术方案是非常重要。负重足的基本功能，很多足的畸形在负重状态下可以表现得更清楚。一些测量指标在负重和非负重状态下可以明显不同。足部各种x线测量一般都是在足负重位摄片下完成。手术前常规需要拍摄患足负重位、前后位和侧位，根据需要拍摄足的非负重位内旋斜位和籽骨轴位。

1：前后位观察和测量

拇外翻角（HAA)  ：拇趾跖骨中轴线与近节趾骨中轴线之夹角。正常为15°～20°

第1、2跖骨间夹角(IMA)：  第1、2跖骨中轴线之夹角。正常为9 °拇外翻时此角通常大于正常。

近端关节面固有角(PASA或DMAA)  第1跖骨远端关节面内、外两点引一连线，跖骨中轴线与上述连线有一交点，经此交点做关节面连线的垂线，该垂线与跖骨中轴线的夹角。正常人一般<7.5°。

远端关节面固有角(DASA)  通过近端趾骨中线与趾骨近端关节面连线交点引关节面连线的垂线，该垂线与近端趾骨中线之夹角。正常人一般<7.5°

拇趾间外翻角（HAIA）  拇趾远、近节趾骨中轴线交角。正常<10°。

跖骨内翻角(MAA)  跖楔关节和舟楔关节内侧缘连线中点与第5跖骨、骰骨关节和跟骰关节外缘连线中点相连，通过该线与第2跖骨中线交点做一垂线，此垂线与第2跖骨中线夹角。正常人一般<15°。

第4、5跖骨夹角  第4、5跖骨中轴线的夹角。此角一般<5°

跖骨伸出长度(MPD)  以第1、2跖骨轴线交点为圆心分别向第1、2跖骨远端关节面画弧，两弧之间距为第1、2跖骨相对长度

胫侧籽骨位置(TSP)  观察胫侧籽骨相对于第1跖骨中轴线的关系，将籽骨从跖骨头颈部的胫侧缘向腓侧缘划分为7个部位。

跖、趾关节面相对关系：分别连接第1跖趾关节跖骨远端关节面内、外侧缘的连线和近节趾骨近端关节面内、外侧缘的连线，根据两条关节面连线的相对关系，可分为三种关系

第1跖骨远端关节面形态  从前后位X线上可以观察到第1跖骨头有着不同的形态。一般可分为三种：①圆形，比较不稳定。②方形，较稳定。③中央脊形，较稳定

内侧跖楔关节面倾斜角(MTCA)  从内侧楔骨内侧缘划一连线，内侧楔骨远端关节面作一连线，后者与前者垂线的交角。一般为8°~10°。

2：侧位片观察和测量

第1跖骨倾斜角  第1跖骨中轴线和地面水平线的夹角。正常约为15°。此角对于术前选择手术方式意义不大，可以作为术后判断第1跖骨位置的一个参考。

第1跖骨相对于距骨关系  比较距骨颈中轴线和第1跖骨中轴线的关系。正常两线应当重叠。跖骨线位于距骨线背侧时，表示跖骨头背伸。跖骨线位于距骨线跖侧时，表示跖骨头跖屈。

第1、2跖骨关系  分别画出第1、2跖骨干背侧缘，比较两者之间的关系。正常时，两重叠或平行。在第1跖骨头背伸或跖屈时，可见两者成角。

拇外翻的分度与分类

足踝外科学中Mann将拇外翻分为轻、中、重三度

1．轻度  第1跖骨头内侧突出并有疼痛。HAA<30°，一部分畸形可由于趾骨间关节外翻引起，跖趾关节一般是适合的，IMA通常<13°，胫侧籽骨一般位于正常位置或有轻度移位，位于位置4。

2．中度  拇趾外偏挤压第2趾，拇趾一般有旋前畸形，HAA30°～40°,IMA通常13°~ 16°，胫侧籽骨有明显脱位，位于位置6～7。

3．重度  拇指外偏挤压第2趾形成骑跨趾，拇趾有中重度的旋前畸形，HAA>40°,IMA通常>16°，第2趾跖骨头下形成转移性跖骨痛。胫侧籽骨脱位于跖骨头腓侧缘外。

足踝外科学中Palladino按照拇外翻的发展过程将其进程分为4期

I期  HAA正常，IMA正常，第1跖趾关节关系正常。

Ⅱ期  HAA不正常，IMA正常，第1跖趾关节偏斜。

Ⅲ期  HAA不正常，IMA不正常，第1跖趾关节偏斜。

Ⅳ期  HAA不正常，IMA不正常，第1跖趾关节半脱位。

（HAA：拇外翻角 ，IMA：第1、2跖骨间夹角）

实用骨科学中按照临床表现、X线片改变与治疗选择不同，将拇外翻分为三期

早期（半脱位前期）  拇趾轻度外翻畸形，拇囊炎轻微，疼痛不重，X线片显示拇跖趾关节向外半脱位，不合并锤状趾，此期可手法搬正。一般可非手术治疗。

中期（半脱位期）  拇趾明显外翻畸形拇囊炎疼痛较重，X线片可见拇趾近节基底，自跖骨头向外侧半脱位，因拇趾向外挤压第2趾，该趾可发生锤状趾畸形，以致跖骨头下陷，并发跖骨头部胼胝，此期手法虽可搬正，但不能巩固。对于30～50岁妇女，跖趾关节外翻角在15°-- 25°之间，跖骨间角<12°，趾间关节角<15 °，跖趾关节无退行性变，非手术治疗无效者，适于McBride等软组织手术。

晚期（骨关节炎期）  除拇囊炎疼痛外，跖趾关节肿胀疼痛，X线片可见跖趾关节有骨关节炎表现，此期手术治疗适于骨与软组织联合手术。

拇外翻的治疗

保守治疗

• 减轻局部压力，穿宽松的鞋。
• 消肿止痛。
• 使用矫形支具。
• 功能锻炼。
• 能减轻症状，但不能纠正已发生的畸形！

足拇外翻的各种支具治疗

手术治疗：目的

• 纠正拇趾外翻（HAA）。
• 切除第1跖骨头内侧骨赘和拇囊。
• 纠正增大的IMA。
• 稳定足的内侧序列。
• 重建已有骨关节破坏的第1跖趾关节。
• 调整跖骨头负重，处理外侧足趾病变。

手术治疗：方式

• 软组织手术。
• 跖骨远端截骨术。
• 跖骨干/基底截骨术。
• 趾骨截骨术。
• 内侧序列稳定术。
• 跖趾关节功能性重建术。
• 外侧足趾手术。

常用手术

软组织松解术（McBride）

1.内侧切口：切除拇囊，切除骨突。

2.外侧切口：切断拇收肌腱止点，悬韧带和跖间横韧带，纵行切开关节囊。

McBride术式示意图

第1跖骨远端Chevron截骨术

1.于第1跖骨头内侧作水平位“V”形截骨，开口向近端，截骨后将远端跖骨头向外侧推移3-5mm，切除多余骨质，固定截骨面。

2.利用截骨时轴线的变化可以调整跖骨头位置和第1跖骨长度。

Weil截骨术：转移性跖骨痛

第一趾骨近节Akin截骨术：趾骨内侧楔形截骨，两侧打孔，闭合截骨面，固定。

适应症：DMAA增大且跖趾关节适合者。可单独使用，纠正单纯趾骨外翻。多于其他手术后拇趾仍有外翻时合用。不适用于跖趾关节不适合或半脱位的病人，可加重畸形。

第一跖趾关节融合术：跖趾关节骨性关节炎，对负重行走功能有一定要求者；Keller手术或人工跖趾关节置换术后失败的补救手术。

典型病例

例1：姚X，女，78Y。

Chevron+第二跖骨Weil

例2：芦XX，男，21Y。

例3：朱XX，男，23Y。

例4：罗XX，女，60Y。

左足：第1-5跖趾关节脱位，足拇外翻。

胼胝体：第一跖骨内侧，第2/3跖骨头跖侧，第5跖骨头跖/外侧。

左足：第2-5趾爪形趾。

右足：第4趾爪形趾，趾间关节胼胝，疼痛。

右足：第5跖骨头跖/外侧胼胝。

CT重建：第1跖骨头破坏。

术式：

左足：第1跖趾关节融合+第2-5跖趾关节成形术；

右足：第4趾间关节融合+第5跖趾关节成形术