声明：因中英文表达习惯不同，翻译可能存在偏差，如有疑问请文末留言或参看英文原文。
摘 要
背景:初次全髋关节置换术(THA)后脱位的预防始于患者术前评估与计划。
方法:我们进行了文献检索，评估历史观点和当前预防原发性全髋关节置换术后脱位的策略。搜索得到3458篇文章，共有154篇文章。
结果:年龄，体重指数>30 kg/m²，腰骶部病理，手术经验，股骨头大小等因素影响全髋关节置换术后脱位的发生率。有各种各样的证据表明，神经肌肉疾病，小儿髋关节疾病后遗症和手术入路对THA术后不稳定有重要影响。性别、同时行双侧THA和术后限制性预防措施对THA脱位率无影响。导航，机器人技术，唇型衬垫和双移位髋臼部件改善脱位率。
结论:应明确脱位风险，并采取措施降低脱位风险。髋臼部件定位对安全区域的依赖由来已久。我们正处在一个定制手术的时代。
术后2年内发生的脱位为“早期”脱位，而“晚期”脱位发生在术后第二年之后。确定的传统方法是考虑患者因素、外科医生因素和植入物因素。另一些人描述了的分类，以确定所涉及的病理:Dorr等人描述了THA术后不稳定是因为髋关节位置、软组织不平衡和部件错位造成的。Wera等人描述了另一种理解THA术后不稳定的方法，根据从髋臼组件错位到无法解释的6种病因对THA术后不稳定进行分类，并提供了一种管理算法。在这篇文章中，我们提出了一种通过识别风险并提供干预，从患者表现到术后随访，从而逐步降低THA脱位发生率的方法。
方 法
我们进行了文献检索，以评估使用PubMed平台预防原发性THA术后脱位的历史观点和当前策略。搜索词是'THA术后不稳定'或'脱位'或'半脱位'或'性别'或'年龄'或'体重'或'神经肌肉'或'脊柱'或'移动性'或'外科医生'或'入路'或'倾向'或“前倾”、“偏移”、“撞击”、“透视”、“机器人”、“导航”、“预防措施”、“限制”、“全髋关节置换术”或“全髋关节置换术”。搜索产生了3458篇文章，并考虑将英文文献纳入审查。阅读文章标题、摘要和全文，如果认为适合讨论初次THA后预防脱位，则纳入其中。原始搜索中没有出现但在参考书目中出现的相关文章也被包括在内。搜索结果是根据患者和外科医生从术前评估、术中事件到术后护理的过程来呈现，这样读者可以认识到干预点，以减少THA术后不稳定的风险。这里提供了一个汇总表(表1)。
术前评估与计划
患者的病史、体格检查和放射学研究为外科医生提供了几乎所有的数据，以根据THA术后不稳定的风险对患者进行分层。
性别
尽管传统观念认为，在现代单一机构和登记研究中，患者性别并不是脱位的危险因素，而且THA术后不稳定的修正率在男性和女性之间没有差异。
年龄
尽管THA术后不稳定性增加没有一致的年龄，但老龄一直被证明是THA术后脱位的独立危险因素。根据对2279例THA的回顾性分析，THA的年龄与脱位呈双峰分布，年龄<50和≥70岁的患者脱位的风险高于50-69岁的患者。
体重指数
一项荟萃分析显示，身体质量指数(BMI)＞30(优势比为0.5，置信区间:0.38-0.75)的患者更容易发生THA后脱位。在一个机构的研究中，对21,361例原发性THA患者进行了27年的研究，发现BMI为35 kg/m²的患者早期脱位率较高，每单位BMI＞35kg/m²的患者早期脱位率增加5%(危险比[HR]， 1.05;P=.02)。另一项研究表明，超重患者(BMI ＞25kg/m2)的脱位率增加。BMI增加的患者可能与非肥胖患者有类似的疼痛和功能结果，并且在THA前对减肥没有好处;因此，将继续为超重和肥胖患者提供THA。目前还不清楚是什么因素使BMI增加的患者容易脱位。手术视野暴露不全可能会影响植入物的定位，但这一点在文献中尚未得到令人信服的证明。大的肢体可能是一种更大的杠杆，具有更多的关节周围组织来进行撞击，但这很难科学地证明。一项法国研究表明，与接受术前减肥手术的肥胖患者(13%)或接受标准内衬而未接受减肥手术的肥胖对照组(6-9%)相比，接受双活动度或受限内衬的肥胖患者脱位率更低(2%)。
运动和神经肌肉病理学
激动性和拮抗性平衡的丧失或肌肉张力的普遍丧失可能是THA术后不稳定的易发因素。正常的髋关节功能和稳定性需要大脑、脊髓、神经肌肉连接和肌肉-肌腱-骨的完整性。在需要THA的顽固性疼痛患者中可能出现的常见神经系统疾病有卒中后、帕金森病(PD)、获得性脑损伤、脑瘫和获得性脊髓损伤。Queally等人的一篇综述建议，对于有THA术后不稳定风险的患者，如脊髓损伤、脊髓灰质炎和脑瘫患者，应使用约束装置。作者发现，其他神经系统疾病如帕金森病并不会增加THA术后不稳定的风险。随后的文章显示，297例PD患者在THA术后一年内脱位率高于对照组(HR, 2.33, 95%置信区间1.02 - 5.32)，而11例PD患者行THA术后一年内无脱位。最近一项脑瘫患者的对比研究显示，当经验丰富的髋关节重建外科医生明智地使用肌肉松解、唇行和双活动衬垫，不会增加THA术后脱位的风险。一项老年痴呆症患者的研究表明，与匹配的对照组相比，尽管作者没有详细说明是否使用了限制性植入物，但他们不会使THA脱位更多。肌转移已被描述,外展肌功能障碍的失败是术后THA术后不稳定的一个危险因素。传统上认为关节融合术切除是由于外展肌萎缩导致脱位的危险因素，但许多系列THA术后显示出良好的稳定性。
腰骶病理学
矢状平衡和腰骶关节活动度影响髋臼和股骨颈深屈曲时的功能位置。外科医生应该认识到患者的脊柱骨盆活动度较差，因为这些患者表现出更多的股骨髋臼屈曲，这将患者置于撞击和后脱位的风险中。在THA前后需要腰骶融合术的患者存在THA术后不稳定的风险。Buckland等人表明与839,004例对照组相比，接受THA和脊柱融合术的患者比例更高。未行椎间融合术的THA脱位率为1.5%，而术后行1 ~ 2节段融合术和3 ＋节段融合术的THA脱位率分别为2.96%和4.12%。强直性脊柱炎等炎症性疾病患者术后THA前后不稳定的发生率较高。作者建议强直性脊柱炎患者在THA前尽可能进行脊柱截骨和矫正，以降低脱位的风险。在实践中，外科医生应该对怀疑有腰椎病理的患者进行检查和影像学检查，因为检查结果可能会影响髋臼杯定位。
双侧髋关节变性
同时行和分期行双侧THA的患者在髋关节稳定性方面没有差异。
诊断和放射学规划
原发性THA的手术目标是重建旋转中心，恢复腿的长度和综合偏移。实现这些目标的解剖学挑战应该在术前被认识到，因为每个因素都可能导致THA术后不稳定。髋关节退变导致THA的病因将决定植入物的选择和重建策略。年轻人THA的常见适应症是小儿髋关节病理、创伤和股骨髋臼撞击的后遗症。形态学异常甚至被描述为骨坏死，一种被认为是骨内病理的情况。在一项病例对照匹配研究中，73%的髋部骨坏死患者出现异常，包括颈干角减小和股骨角增加。因髋骨坏死而行THA的患者THA术后不稳定的发生率更高，且因THA术后不稳定而进行翻修的可能性是对照组的两倍。髋关节发育不良患者可表现为髋臼发育不良伴股骨头嵌顿、畸形性髋关节脱位或股骨头中心位置介于之间。解剖挑战包括髋臼前上段骨缺乏，股骨前倾伴颈外翻，股骨骨干狭窄，髋关节中心高位，需要转子下截骨。尽管有这些形态异常，但THA术后不稳定并不是THA对于髋关节发育不良的显著并发症，有3例共发生1位脱位的病例证明了这一点。“正常”个体的骨盆和股骨近端形态可导致THA术后不稳定。112例THA患者的CT数据显示，骨盆后侧倾斜、坐骨较宽、坐骨股间隙较窄的患者更有可能发生后侧骨撞击。髋内翻患者在髋关节中心复位提出了挑战，因为传统的高偏位柄和侧位衬可能无法恢复联合偏位。虽然大型金属对金属表面置换已不再受欢迎，但选择这些设备仍存在生物力学上的争论。
外科医生经验
在加拿大一项对近38,000名患者的研究中，一年进行小于35次THA手术的外科医生脱位率为1.9%，而体积较大的外科医生脱位率为1.3%。研究表明，每进行10次THA手术，外科医生脱位率降低50%。从高容量中心和低容量中心的比较中可以看出，机构容积也会影响脱位。衡量外科医生技能的粗略标准是手术时间。尽管这没有考虑到病例的复杂性，在一项研究中，手术时间为180-210分钟的早期脱位率为4.97%，而手术时间<90分钟的早期脱位率为3.65%。外科医生的责任是保持技术能力并承认手术量或专业知识的局限性。
术中因素
麻醉
区域麻醉和多模式疼痛控制促进了THA的快速恢复、早期出院和当天手术。硬膜外麻醉的围手术期肌张力丧失可导致康复室的x线半脱位，但没有长期脱位的风险。比较早期和晚期脱位及麻醉方式的资料较少，但有证据支持区域麻醉能降低并发症和更好的控制疼痛。
手术入路
文献报道，与前入路、直接外侧入路或前外侧入路相比，后路入路脱位率增加，但汇总数据研究不支持这一发现。2061例THA的登记分析显示，后路入路髋臼定位比直接外侧或前外侧入路更准确20%。这表明其他因素如股骨内固定位置或软组织完整性可能会影响稳定性。2名高容量外科医生通过改进后路闭合技术，将脱位率分别从4%和6.2%降低到0%和0.8%。其中一名外科医生随后在一项磁共振成像研究中报告，96%的患者在THA术后至少4年存在完整的股方肌和后囊。虽然所有病例均未出现梨状肌、内闭孔连接肌腱、上、下髓鞘均未附着，但组内均未出现脱位，提示包膜和股方肌的修复更为重要。虽然采用了经骨技术，但一项经肌修复的比较研究显示THA的稳定性没有差异。建议外科医生注意关节切开术闭合以减少脱位的风险。
髋臼部件
髋臼杯直径影响术后稳定性。Kelley等在一项对照研究中显示，髋臼假体外径≥56 mm增加了脱位的风险。在对668例原发性THA的回顾性研究中也报道了类似的结果，发现髋臼杯直径＞58 mm时脱位率更高。两项研究都评估了股骨头的大小。Kelley等人报道了22mm股骨头比28mm股骨头的脱位率更高，但Robinson等人报道了32mm股骨头和36mm股骨头的脱位率没有差异。假设衬里聚乙烯较厚，钳形效应引起撞击和脱位，或大胶囊引起松弛。Robinson等人推荐外径为58毫米的髋臼杯使用40毫米的头。
Lewinnek等在40年前对300例初次和翻修THA进行了描述，传统的做法是将髋臼假体放置在15±10度前倾和40±10度倾斜的“安全区域”。Lewinnek发现，在安全区域内的髋臼关节脱位率为1.5%，安全区域外的脱位率为6.1%。外科医生可以利用局部解剖线索、简单的机械引导或技术辅助来达到“安全区域”植入位置。使用髋臼横韧带作为指南与适当的髋臼杯定位和低脱位率相关。一些外科医生对机械对准引导器很满意。本文稍后将讨论导航和机器人技术。
现代文献正在质疑的“安全区”作为THA术后不稳定预测因子的有效性，一些作者提出更严格的前倾和倾斜度限制。在最近的一系列近10,000个THA中，有206个脱位，其中58%在Lewinnek的安全区内。一项系统的综述同样未能表明术后髋臼杯位影响脱位。作者的结论是，稳定的髋臼杯位目标受许多因素的影响，并且可能是病人特有的。在一项三维仿真实验中，10个个体使用模拟的理想THA进行深度弯曲机动，尽管放置在安全区域内，但仍有8个THA发生碰撞。在本研究中，作者建议在良好的术中评估的情况下，采用患者特异性的目标来定位组件。显然，仅靠安全区不足以防止THA术后不稳定。
髋臼衬垫形态影响髋关节的稳定性。可提供不同角度（最多20度）的带唇衬或高架衬。在后象限使用带有28毫米股骨头部的15度衬垫可使内旋转范围增加8.9度，而不会造成前脱位。当髋臼壳内侧或重建股骨偏移量较对侧髋关节或术前偏移量减少时，可以使用侧位偏移衬垫恢复髋关节旋转中心。在668例原发性THA中，总脱位率为1.3%，术后偏移量的减少增加了脱位的风险。
衬垫摩擦学影响THA术后的稳定性。聚乙烯磨损＞ 2mm是后期脱位的危险因素。与磨损导致的成分一致性损失以及相关的软组织松弛和／或骨溶解导致的骨丢失有关。通过增加交联聚乙烯特性的进展导致股骨头穿透率较低。去除聚乙烯可以降低脱位率:陶瓷上的陶瓷(CoC)与聚乙烯上的金属(MoP)相比，后期脱位率降低;然而，在对澳大利亚联合登记处为THA术后不稳定性修订的192,275个初原发性THA中的1219个进行的13年分析中，没有发现这一结果。在注册研究中，CoC、CoP和MoP的轴承表面间的脱位率没有显著差异，尽管在36 mm头中存在差异，其中MoP的修正HR高于CoP和CoC (1.6, P < .05)。
双流动性和约束衬管
虽然双移动设备在40年前就在法国被引入，但人们对其成本效益和在高危患者行初级THA中的使用重新产生了兴趣。双流动性衬套在改良THA中有良好的效果。它们增加了头颈比例，增加了撞击前的运动弧度。可提供整体髋杯和模块化髋臼杯衬。模块化钴-铬双流动性衬套与钛髋臼杯之间的锥度接头腐蚀引起了人们的关注。外科医生的另一个担忧是需要切开复位的假体内分离。双活动性衬垫在肥胖、脑瘫和年轻人中显示出良好的效果。一项对比研究显示，55岁以下具有双活动衬垫的患者没有假体内游离或脱位，而固定轴承匹配队列中有5.1%。约束衬垫具有大于180°的半球，可以捕捉到双极或单极股骨头，股骨头捕获所带来的稳定性降低了运动范围。Munro等人报道，在一系列10例高危原发性THA(神经系统疾病和外展肌缺损)中，使用受限装置未发生脱位。55例THA术后不稳定风险患者使用受限装置时显示脱位率为1.5%。在一项单一机构的比较研究中，在肌肉张力增加和下降的患者中，标准轴承(132个THA)的脱位率为25%，约束轴承(164个THA)的脱位率为2%。一些作者报道了在初次和翻修THA中限制性衬垫的并发症发生率较高，并建议将其保留到抢救或极端情况下使用。我们建议保留限制性内固定的使用，除非双移动实验存在术中不稳定性。
股骨头大小
在一份国家联合登记处的报告中，股骨头≥36mm减少了脱位率。其他的登记和队列研究表明，22-mm和28-mm股骨头的脱位率高于32-mm和36-mm股骨头。计算机建模研究支持使用大股骨头来避免撞击和脱位。头颈比的增加增加了撞击前髋关节的活动范围，但可能增加磨损。在一项前瞻性试验中，644名患者被随机分配到28mm或36mm股骨头，并随访1年，36 mm股骨头的髋部脱位发生率较低(0.8% vs 4.4%;P＝.024)。与36毫米的股骨头相比，大金属头直径更稳定，在经验丰富的外科医生手中具有良好记录的表面置换装置，可能适合用于脱位高风险患者。
股骨假体及复合假体因素
恢复髋关节中心是全髋关节置换术的一个重要原则。选择合适的股骨假体是外科医生的职责，应该基于术前计划和术中评估。双模块股骨柄是修复髋关节中心的一种很有吸引力的选择，但由于锥形腐蚀，许多股骨柄已经被撤回和召回。其他研究未显示其对术后THA稳定性有好处。我们不建议在初级THA中常规使用双模块阀杆。
传统的THA手术流程是先准备和植入髋臼假体，然后再植入股骨，以实现理想的髋关节重建。非骨水泥植入物的股骨拉削和最终的假体位置受股骨近端解剖结构的影响。Loppini等根据35°联合前倾实验，提出先股骨假体准备，后髋臼假体植入。作者报告40例患者术后1年无脱位。Ranawat联合前倾试验是在1991年描述的。一项CT研究显示，与对照组(47.8)相比，高(72.2°)和低(27.4°)联合前倾与前、后脱位相关。
术中稳定性评估
在减少试验或最终植入物时，无论采用何种方法，都应进行稳定性评估，在外科医生对髋关节稳定性满意之前，不应开始闭合。髋关节内收，髋关节和膝关节屈曲，45°模仿侧卧位，可能导致半脱位。外旋和外展模仿从汽车座椅中走出来，有前脱位的风险。穿鞋时可能发生内旋和髋关节屈曲，有后脱位的风险。从低座(如上厕所)站起时，会发生深屈曲，同样也有后侧脱位的风险。如果髂前下棘或前囊与大转子或坐骨结节与小转子之间有撞击，应通过去除骨赘或增厚囊、截骨髂前下棘或增加偏移量来解决。将中性髋臼衬垫换成唇状衬垫可以提供稳定性，避免在THA术后不稳定方向上出现极端运动。软组织张力可推断THA的稳定性。在THA组织张力的前瞻性比较评估中，与卡尺测量相比，Shuck测试并不准确。Shuck实验组术后意外腿长差异为1.18 cm，卡钳组术后意外腿长差异为0.37 mm。尽管作者没有提供THA术后不稳定性的后续证据，但该研究突出了该测试的缺陷。评估外展肌、囊、短外旋肌甚至坐骨神经的张力，可以提供组织张力的信息，但这些测试需要大量的外科医生经验，且大多未被报道或验证。
透视，导航和机器人
术中工具可以为外科医生提供更多的数据，从而改善植入物定位的决策。与徒手放置相比，术中透视并未显示髋臼定位的好处。在前路与透视法和非引导后路的比较中，早期随访时髋臼杯倾斜或脱位没有差异。术中髋臼杯前倾靶点不同，因此术后分析也不同。在另一项研究中，与传统的后路THA相比，前路透视辅助THA的髋臼杯定位同样没有得到改善。
利用术前CT图像规划和机械臂的研究表明，在50对匹配的机器人手臂中，髋臼臼杯的定位效果更好。髋臼杯倾斜和前倾的目标为40°和20°。机器人组的最终倾斜度更准确(40.0±3.2°Vs 42.6±5.4°)。机器人组的前倾更精确(16.7±3.0°Vs 13.3±7.0°)，因为两组均未能达到20°的目标。在一项比较传统后路THA和机器人辅助的前后路THA的类似研究中，机器人辅助的人工关节杯放置在Lewinnek安全区域内的病例占100%，而传统病例占80%。另一家机构展示了使用立体定向armeased髋臼假体定位的精度，假体放置在±4°术前计划，术后并发症无差异。同一作者随后发表的一篇文章显示，与早期(前100例)和后期(后100例)人工THA的脱位率分别为5%和3%相比，而100例机器人辅助THA没有脱位。
第一个机器人辅助系统于1992年投入使用显示出与传统技术相比更好的股骨假体贴合和定位。随后的调查显示，使用相同的机器人辅助系统，THA脱位率更高(5.3% vs 1.4%)。虽然这在统计学上没有显著意义，作者将其归咎于3例患者的跌倒，但这是一个临床相关的结果，因为对照组中只有1例患者脱位。
无影像电脑导航系统，在96%进行术后CT评估的病例中实现了Ranawat安全区域(25°-50°)内的联合前倾。在同一篇文章中，作者指出，术者术中对股骨前倾的评估不如导航系统精确，术者对联合前倾的视觉评估也不准确。虽然术后脱位不是研究的终点，但目前还不清楚这些发现的临床相关性。
目前关于组件定位的理念是，不存在对所有患者都安全的安全区。对于有THA术后不稳定风险的患者，外科医生应考虑定制植入物的位置。目前的技术已经显示出了优越的植入位置精度和精度，可以用来实现目标。
术后随访
术后注意事项
传统预防THA术后脱位的措施包括禁止髋关节的特殊体位和特定动作。单独或联合屈髋≥90°，内旋转≥0°，并禁止过中线内收。不使用低椅子，尽量用高马桶。休息时取仰卧位，侧卧时将枕头放在两腿之间。
对2275例经后路THA在放弃限制前后的脱位率进行比较，发现解除预防措施后脱位率较低。这并没有取得重大意义，因此作者得出稳定性没有差异的结论。治疗师倾向于摆脱“一概而论”的限制。患者不遵守出院限制。Lee等人表明，THA术后8周，大多数患者不依从，并感到限制干扰活动和睡眠。这与一组接受有关肌肉康复和髋关节运动限制术前教育的患者相形成了对比。作者显示，未受教育组THA术后6个月内脱位的校正比值比为2.79。一些外科医生可能会因为这样的结果而放弃所有的预防措施。265例患者随机接受完全术后限制或避免联合屈曲、内收和内旋手术，仅有1例脱位。作者采用前外侧入路，并提出该入路对结果有影响。该机构在解除限制后的后续研究显示，2612例THA脱位率为0.15%。后囊膜和肌肉修复鼓励外科医生放宽限制。最小预防措施和完全预防措施的比较显示，后路THA术后3个月脱位率无差异。另一项后路入路THA合并软组织修复的研究建议将最低预防措施从6周减少到4周。
综上所述，综合证据表明，无论THA采用何种方式，采用自由的生活方式和术后预防措施，患者的满意度和活动恢复都有所提高。
总 结
预防一次全髋关节置换术后脱位需要个体化的方法来降低THA术后不稳定的风险。导致脱位的因素很多，外科医生的职责是通过识别和调整这些因素来降低风险，选择相应的重建策略。低容量的外科医生尤其应该认识到他们技能的局限性，并适当地转诊有风险的患者。重建髋关节旋转中心，并恢复关节偏移和腿长。辅助髋臼和股骨假体植入的技术将减少可能降低脱位风险的远端位置。双流动性和约束衬垫可以提高稳定性。明智地使用术后活动限制可能对某些患者有益。
译者：髋五科 尤若楠
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