全髋关节置换股骨头盆腔内脱位

全髋关节置换术(THA)是医学上最成功和最经济的手术之一，但并发症的发生率高。试验性股骨头移位和移位到骨盆是一种罕见的并发症，仅有14例已发表的病例。虽然文献中描述了少数几个报告，但这种并发症的真实发生率尚不清楚。

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全髋关节脱位

文献中对全髋关节置换术(THA)过程中假体头部的移位进行了很好的描述。头部的移位可能会因立即试图手动取出而恶化。因此，头部可能在假体周围的软组织内脱臼，通过腰肌，甚至穿过骨盆腹膜进入腹腔。这种并发症的治疗需要取出假体头部。一些病例报告强调了该手术如何通过髂翼前入路进行。然而，对于怀疑累及腹膜的盆腔迁移，可能会发生腹腔内器官损伤导致腹腔内污染。因此，应考虑仔细检查腹腔内。

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影像学资料

CASE1:一位66岁的女性患者在外伤性股骨颈骨折后采用后外侧入路行全髋关节置换术(THA);她出院了。术后第10天，患者手术部位出现剧烈疼痛(VAS评分8)。在随访期间，考虑到临床表现，一开始没有考虑到THA脱位:肢体没有典型的姿态(屈曲和外展)，这是通过后外侧入路常见的THA脱位所应有的。由于疼痛症状没有消退，对肢体进行了x光检查，显示髋关节前脱位，同时假体头部脱离。然后建议进行翻修手术:术中x线片显示陶瓷头在腹内。所有人工取回假头的尝试均未成功。之后，一个新的假头被成功植入，病人被转到普通外科医生那里。进行盆腔CT扫描，以突出假体头部相对于盆腔腹膜和腹内器官的位置。假体头部与右侧盆腔腹膜直接接触，恰好在右侧髂静脉上方。手术指征为探查性腹腔镜术，手术时间为假体翻修术后4天。在腹膜面纱下列出了多发性大网膜粘连(因先前的剖腹产所致)后，可在靠近髂静脉的右侧髂窝内检测到腹膜膨出。由于这一发现与放射学报告一致，因此决定松动盲肠，并开始剥离凸起上的腹膜3厘米长。然后将陶瓷头检测并收集到腹腔镜腔内。没有出现腹膜外炎症的迹象，组织得到了充分的冲洗。然后通过腹下端口取出内膜袋。术后过程顺利，患者在术后3天出院，开始康复治疗。

术中右肢X光检查。

盆腔CT轴位扫描。

骨盆CT扫描的三维重建

CASE2:一名63岁女性，有深静脉血栓和高血压病史，采用微创Watson-Jones入路行左侧无骨水泥THA，采用侧卧位。在放置髋臼假体并将股骨拉入锥形楔柄后，采用头进行试验复位。在复位过程中，试验头从颈部分离，并通过前囊切开术的裂口向髂腰肌鞘内移位。使用弯曲的Kelly夹进行了多次不成功的尝试。THA以常规方式完成，术中会诊至普通外科。关闭后立即将患者重新为仰卧位，以便通过左侧髂腹股沟入路进入腹膜后，成功取出。患者术后立即活动自如，术后第2天出院，无其他并发症。

用Satinsky主动脉夹取出骨盆深处丢失的股骨试验头

肾、输尿管和膀胱(KUB) x线片显示轻微的放射性不透明密度(箭头)。

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讨论

在稳定性测试过程中，全髋关节手术的并发症是最常见的。经后外侧入路行全髋关节置换术后数天出现股骨头前脱位和移位的病例是零星的。文献回顾显示涉及试验头的病例和仅报告的闭合全髋关节脱位后股骨头脱位的病例。在类似的情况下，当假体头部放置在髋臼前缘时，需要密切注意，以避免在试图取出它时骨盆移位，并应考虑全髋关节置换后前脱位的可能性。股骨头骨盆内移位不应与手术入路有关，因为此类并发症与后方、侧方和前方的切口有关。事实上，Pita等人假设，在评估前路稳定性时，在复位操作中可能会发生股骨头移位，或者在完成植入试验后发生脱位。腰大肌正上方的解剖平面可能是假体头部向腹膜后间隙迁移的路径；到目前为止，只有一例腹膜内迁移的报道。在大多数情况下，术中试图抓住丢失的植入物可能会无意中将其推入骨盆。文献中报道的大多数头部切除尝试都涉及一种开放的入路，允许进入骨盆的腹膜外间隙。只有一例报告涉及在腹腔镜下取出移位的假体头部。事实上，阿方索等人描述了在没有肠道损伤的情况下，右下腹出现腹膜积血和小腹壁缺陷的情况。使用腹腔镜术探查腹膜腔是一种公认的做法。所有这些结构都很容易通过探查腹腔镜显示，而前腹入路则不易识别。因此，如果CT扫描描述了在髂血管附近迁移的假体头部，腹腔镜检查就可以很容易地发现它。因此，经腹腔入路到达腹腔外异物可能更容易。此外，腹腔镜可以确保附近器官的安全，并通过腹膜观察腹膜外结构。腹膜本身的打开和闭合也是在直视下进行的。考虑到腹腔内污染的可能性，通过这些方法可以进行腹腔灌洗，并可能放置引流管。

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总结

如果股骨头脱出到骨盆内且能直接看到，建议在伤口内取出。然而，如果它移动到骨盆边缘以外，则在重新定位后或与普通外科医生计划的第二次手术中完成THA并解决保留的物体是更安全的。对于全髋关节置换术后移位的假体头部，经腹膜腔镜术是安全有效的。对于累及盆腔腹膜的移行，应考虑腹内检查。

参考文献

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