腱鞘囊肿是一种薄壁、内含胶冻状液体的囊性肿物，多见于腕部的背侧，一般不伴有明显不适症状。而足部的腱鞘囊肿，尤其是发生在拇趾的腱鞘囊肿，因患者穿鞋、行走时肿块受压出现疼痛，通常需要进行积极治疗。
对于这类囊肿的治疗包括手法挤压、穿刺，手术切除等，但拇趾腱鞘囊肿的复发率却很高。患者在经过多次穿刺、切除等治疗后，拇趾囊肿仍难以根除，容易复发，甚至出现长期破溃、渗液，对患者和外科医生带来严重困扰。
病因
病因尚不清楚，好发于腕背及足背，可能与慢性外伤有一定关系。可以是受伤、过分劳损（尤其见于手及手指）、骨关节炎、一些系统免疫疾病、甚至是感染也有可能引起。一些需要长期重复劳损关节的职业如打字员、货物搬运或需要长时间电脑操作的行业等都会引发或加重此病。常见患处有手腕、手指、肩部等位置，女性及糖尿病患者会较易患上这病，病人会感到关节疼痛，通常关节晨僵的感觉在起床后最为明显，而症状并不会随着活动频繁而明显缓解，受影响的关节肿胀，甚至影响关节活动障碍。
本文讲的拇趾腱鞘囊肿，可能存在其他病理机制，经过反复探索发现存在踝关节源性机制，多见于踝关节慢性损伤，踝关节炎、踝关节退变等有关，踝关节液通过退变的踝关节囊经拇长屈肌腱鞘流入拇趾囊肿内，在踝关节腔内注入造影剂，经活动后，透视发现造影剂经踝后方沿拇长屈肌腱蔓延至拇趾末端。因此称为踝源性拇趾腱鞘囊肿，此前，在国际上未见对这一机制的相关报道。
背景
很多患者有过这样的经历，足拇趾上慢慢长出一个小疙瘩，起初比较小，没有不适感，随着缓慢变大，开始有不适的感觉，比如影响穿鞋、肿大区麻木，甚至破溃、疼痛。经医院就诊后多半诊断为“囊肿”，有手术指征的会在医生的建议下手术切除“囊肿”。可是切除后，有时又会在原来的位置或周围再次长出来，有的患者做了第2次手术，甚至第3次、第4次……
治疗
目前治疗踝关节源性腱鞘囊肿的方式有开放的囊肿及部分拇长屈肌腱鞘切除联合踝关节囊修补术作为治疗方式，获得了满意的疗效；然而，开放式手术的主要缺点是术中损伤及周围软组织破坏较大，可能在足底造成较大的瘢痕，导致潜在的瘢痕疼痛风险。随着关节镜技术的发展，通过踝关节后方入路在关节镜下可以对拇长屈肌腱腱鞘切开，处理交通口，探查拇长屈肌腱。因此，关节镜下处理踝源性拇趾屈肌腱囊肿具有一定的理论基础和技术安全性。
目前对于关节滑膜囊肿，治疗措施主要是针对原发疾病的治疗、交通口处理和囊肿处囊壁的切除。对于交通口的处理，主要有关节囊缝合修复关闭交通口以及关节囊开放使囊液渗到组织间隙，利于囊液的引流和吸收这两种方法［10］。以腘窝囊肿为例，对于腘窝囊肿而言相对于缝合囊肿壁，开放交通口可以产生更令人满意的临床结果，并减少复发率。基于关节滑膜囊肿及腘窝囊肿的产生原因及处理经验，对踝关节后方关节囊进行加强缝合修复，避免关节液外溢至后方及拇长屈肌腱鞘内，但镜下操作困难；相对而言，将关节囊开放，让关节滑液渗到周围组织中，避免向拇长屈肌腱聚集，在镜下容易操作。鉴于开放手术的缺点，关节镜下进行拇长屈肌腱腱鞘切开松解、交通口的处理具有微创，切口小及恢复快的优势。但是，关节镜下松解存在一定操作难度和神经血管损伤风险。易引起胫后神经、血管的损伤，需要一定等关节镜基础及学习曲线。
病例分享
男性患者，反复发作的左足拇趾包块并破溃，曾就诊于多家医院；
术中踝关节腔造影，X线透视下造影剂显影情况
术中患者体位为俯卧位，术前标记关节入路
关节镜下进行踝关节的清理、腱鞘切开松解、交通口的处理
小结
并不是所有的足拇趾肿物是囊肿，并不是所有的拇囊肿是踝源性的。确诊需要超声、磁共振等辅助诊断，对于超声及磁共振诊断为拇趾腱鞘囊肿的患者术前需要行踝关节腔造影以明确诊断。关节镜下踝源性拇长屈肌腱囊肿切除包括拇长屈肌腱腱鞘切开松解、交通口的处理较开放的囊肿及部分拇长屈肌腱鞘切除联合踝关节囊修补术具有微创，切口小及恢复快的优势。
刘军国
济宁市兖州区人民医院(济宁市第三人民医院)
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