翻修全髋关节置换术(RTHA)的需求在过去20年中持续增长，预计到2030年每年将达到近10万例。与直接THA相比，RTHA的术后并发症风险明显更高，几乎是前者的两倍，而且与直接THA相比，其获益程度并不相同。在接受RTHA后，患者需要再次翻修的可能性是接受初次THA患者的5倍。全因围手术期死亡率是另一个重要的考虑因素，据报道，90天时死亡率高达7/1000，几乎是接受直接全髋关节置换患者的两倍。最后，与初次THA相比，RTHA手术时间延长、出血量增加、住院时间延长和费用增加。
无菌性松动
股骨失败占所有早期翻修的三分之一以上，股骨侧无菌性松动是继不稳定和感染之后的第三种最常见的失败模式。虽然对不稳定的诊断相对明确，并在继续改进感染的诊断和治疗方面做了大量工作，但无菌性松动仍然是诊断和管理的挑战。无菌性松动可能是诊断上的一个挑战。到目前为止，还没有一种非侵入性的临床诊断工具来直接评估全髋关节置换术后的骨整合。无菌性松动的诊断基于3个主要部分：病史、临床检查和影像检查。评估从全面的历史记录和体检开始。患者通常表现为患侧髋部疼痛，由于关节承受站立或负重负荷而加重。虽然疼痛不是特指的，但患者通常会抱怨从坐着的姿势站立时以及行走的最初几步内的“启动”疼痛。股骨柄松动相比，髋臼假体松动通常伴随着不那么严重的疼痛和不适症状，后者通常会增加疼痛和不适。
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影像学资料
一位68岁男性，术后即刻及36个月随访的髋关节X线片，在接受右侧初次全髋关节置换术3年后，出现8个月的持续性右侧髋关节疼痛。随访X线片显示股骨重塑(标记A)和支架形成(标记B)与松动一致。骨扫描显示右侧股骨假体Gruen区5局限性摄取增加，白色箭头标记。
68岁男性患者，THA术后28个月，起始疼痛持续恶化，主要局限于腹股沟，髋关节x线片随访3个月和28个月。x线片无明显表现;然而，通过比较，注意到髋臼成分(标记A)可能的内侧化。右髋MRI轴切面显示高信号，与上髋臼(标记B)和内髋臼(标记C)骨髓水肿一致。右髋关节MRI代表性冠状面显示髋臼上外侧软骨下不全骨折(标记D)。
62岁男性持续性右髋关节和大腿疼痛，随访60个月骨盆x线片。右股骨冠状面MRI切面显示骨-植入物界面重塑，周围信号强度增加，周围信号强度下降(标记B)，与大转子和小转子内松动和假体周围骨髓水肿(标记C)相一致。对侧无症状，可能是固定良好的髋关节，没有显示这些变化(标签D和E)。
一名59岁患者在THA术后即刻和随访30个月的髋关节X片显示股骨假体垂直下沉和内翻角，符合无菌性松动。此外，在中间(标记A)和侧面(标记B)可以看到线性放射溶解线。
一例65岁患者骨水泥股骨假体THA术后即刻右髋关节x线片。48个月的随访右髋关节x线片显示骨水泥-植入物界面(标记A)的透光度增加。84个月随访右髋关节x线片显示骨水泥界面放射透光度进展(标记C)。
右侧股骨近端X线片显示股骨假体松动、骨折
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假体相关影像学表现
骨及软组织相关影像学表现
假体相关影像学表现
1.柄的垂直下沉：早期和广泛的下沉，通常在两年内>1.5mm/年，是一个不好的预后迹象，可以可靠地预测松动，这将需要翻修。下沉本身并不是翻修的指标，因为初始下沉后可能会发生二次稳定。迁移速度的加快也是松动进程的一个重要标志。与以前的X光片相比，柄的垂直下沉也可能导致腿长差异增大。
2.股骨柄的位置改变：与先前的X线片相比，股骨干内翻/外翻角度增加表明股骨干有移行现象，表示股骨干松动。
3骨水泥技术及质量Quality of the cement mantle：所有人工关节置换术患者的术后X线片均应对骨水泥的质量进行评价。骨水泥不完整、不均匀或厚度小于2毫米是预后不良的预测指标。虽然不良的骨水泥本身不能诊断无菌性松动，但在评估疼痛的全髋关节置换术患者时，它的存在应该引起怀疑。骨水泥-种植体界面处的放射状透光和骨折是松动的明确迹象，而骨水泥-骨界面处的线状透射线是可能松动的迹象。
4.杯移位：髋臼杯位置的改变，可以通过测量从杯中心到Kohler线的水平距离或从杯中心到泪滴间线的垂直距离来确定。髋臼方向的改变可以通过评估相对于先前X线片的外展角或前倾角的改变来确定。
5.假体变形:假体的断裂或变形通常是整个假体不完全固定或腐蚀导致的部件变薄的标志。
骨及软组织相关影像学表现
1溶解线条：松动促进纤维状或“滑膜样”膜的形成，在X光片和CT上表现为线状透光线条。当这些透光线指示临床显著松动时，阈值各不相同。厚度<1mm的透射线可能临床意义不大，1-2mm厚可能表示假性稳定的膜，>2mm厚(尤其是新的或进展性的)可能表示松动。
2骨溶解与骨吸收：骨溶解可在骨中表现为椭圆形或泡状的透射线斑块，应引起注意。孤立性轻度Gruen区1的骨吸收，大粗隆和股骨假体周围的股骨距吸收密度降低，可继发于应力遮挡，并不一定是病理或松动的征兆。骨吸收>2 mm表示局部松动，在正确的临床方案中可作为可能需要翻修的标志。
3骨量减少和应力性骨折：骨量减少可以用平片或DEXA扫描来评估。远端皮质骨内可见细微的皮质透明信号，提示存在应力性骨折。
4.股骨重塑:在柄尖下方可见髓腔内新生骨组织硬化影，称为基座征(pedestal sign)，根据所使用的股骨假体的设计原理，可以是正常的，也可以被认为是松动的标志。只有当柄周同时存在显著透亮线，才可认为基座征是松动的表现
5.异位骨化：异位骨的存在以前曾与股骨柄松动和随后的失败相关。虽然不像其他发现那样具体，但它可能是继发于松动或进展为松动的微运动增加的微妙迹象，应仔细监测。
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总结
无菌性松动是植入物失败的常见原因，需要翻修，这给关节医生、患者和医疗保健系统带来了沉重的负担。它的发生可能是由于初始固定不充分，随着时间的推移，固定的机械性丢失，或由于颗粒诱导的植入物周围的骨溶解而导致的生物固定丢失。无菌性松动的诊断可能是具有挑战性的，需要通过病史、体检和多种可用的成像方式进行仔细和彻底的评估。
参考文献
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