——再读一篇50年前的关于骨盆骨折的文章
熟悉骨盆骨折的医生几乎都会知道一个数据，就是骨盆骨折后约85%的出血是静脉来源的，这一观念在经过无数次强化后似乎已经成为真理。这一数据在国外文献的不断加强下被印入了我们的大脑，但国外学者的观点就是正确的吗?这一数据是原始文献的真实表达吗？
这一理论影响了我们对待骨盆骨折的思维方式，甚至影响着我们对骨盆骨折患者的诊疗思路。可能是出于对国外研究的信任、或者是被文章大量引用而说服，目前似乎没有人怀疑过这一数据的可靠性。我们今天就来认真看看这篇50年前发表的文章怎么就成了影响我们骨盆骨折治疗决策的经典，这篇文章被不断地错误引用的原因是什么，重新解读这篇文章后我们又能得到什么新的启发？
几乎所有支持腹膜外盆腔填塞（PPP）对骨盆骨折大出血有效并认为骨盆骨折大出血是以静脉出血为主的文章都会引用这篇1973年Huittinen, V. M的文章 。
Postmortem angiography and dissection of the
hypogastric artery in pelvic fractures.Surgery, 73(3), 454–462.
引用者们通过阅读文章的摘要轻易得出了以下数据，即骨盆骨折大出血后只有约15%是髂内动脉的损伤，或直接断章取义地说85%为静脉性出血，但是原文的数据能得出这一结论吗？
先说结论：这篇文章不能说明血流动力学不稳定骨盆后只有15%的病例发生了髂内动脉及分支的损伤。相反，这篇文章的数据只能说明严重骨盆骨折后容易出现动脉性出血，具体比例为85%（23/27）。研究结果非但不能被用于证明腹膜外盆腔填塞(PPP)有效，反而说明应该重新重视髂内动脉栓塞和结扎在骨盆骨折中的应用。
这项研究的对象是发生盆骨骨折的事故受害者。研究包括对27名事故受害者进行尸体解剖，并对其盆骨进行检查。死者年龄范围从16岁到82岁，其中有12名女性和15名男性。他们的受伤原因包括交通事故、重物压砸以及从12至16米高处坠落而受伤。其中13名受害者在事故现场死亡，8名在事故后24小时内死亡，6名在治疗过程中晚期死亡。所有受害者都是多处损伤，其中8名患者的主要原因被认为是盆骨骨折。
二、研究方法
这篇文章的研究方法包括以下步骤：1. 对盆骨进行普通X射线检查。2. 对髂内进行选择性动脉造影。3. 对损伤区域进行解剖。在选择性双侧髂内动脉造影中，首先，结扎髂总动脉和髂外动脉。在这些结扎操作之前，会插入一根细的聚乙烯导管进入髂内动脉，并通过导管多次用温水进行动脉冲洗。然后，使用适用于尸体检查的含明胶的对比剂。预先将对比剂加热至70°C，注入40毫升对比剂进入导管，压力为110mmHg。这个过程将在两侧都进行，然后拍摄充满对比剂的盆骨标本的X线照片。在对比剂中的明胶凝固后，将取出盆腔脏器。在解剖过程中，会尽力识别动脉损伤，并显露盆骨中所有的骨骼损伤。
三、研究发现：
（一）骨骼损伤：
1.在所有27位患者中，都发现了骨盆前环的损伤。
2.耻骨支骨折与耻骨联合分离的比例为4:1，并且双侧损伤比单侧更为常见。
3.26位患者出现骨盆后环损伤，12位患者出现明显半骨盆分离和移位，15位患者出现双侧后环损伤。
因此，这个病例系列中骶髂区的损伤很常见，可细分如下：经过骶骨的骨折（8位患者）; 骶髂关节破坏（4位患者）; 以及紧贴髂骨或骶骨、延伸至骶髂关节的骨折（14位患者）。
（二）动脉损伤
1、在接受检查的27名患者中，有23人出现了受伤区域的造影剂渗漏。所有这些患者都在骨盆后环附近观察到了含钡的凝胶的渗漏。
2、出血情况：在6名患者中，出血为单侧，在17名患者中为双侧。
3、此外，在盆底也观察到了造影剂的渗漏。14名患者出现了来自两个以上不同部位的大量渗漏。研究者继续进行了精细的解剖工作，以明确动脉损伤的具体部位。然而，这证明是出乎意料的困难，只有3名患者能够确定主要动脉的损伤部位，其中包括2例闭孔动脉破裂和1例髂内动脉起始处破裂。
4、对于其他患者而言，动脉主干仍然完好，但凝结的造影剂从骨折断端、邻近软组织的撕裂血管中渗漏，涉及的动脉种类无法确定。
（三）骶髂关节区域的出血
1.骶髂关节区域是动脉损伤最常见的区域，在6个标本中出现了单侧骶髂关节区域的造影剂溢出，在12个标本中出现了双侧骶髂关节区域的溢出。
2.骶髂关节损伤和松质骨骨折通常伴随着造影剂泄漏；
3.在未能证明后盆环受损的标本中，也未能发现存在血管损伤的迹象。
4.血肿通常很大，并主要位于损伤的腹侧。大型血肿要么向头部延展，要么更常见地沿着骨盆侧壁延伸。
5.骨盆骨折后组织撕裂导致造影剂扩散到骨盆的背侧。
（四）盆底出血
1.有6名患者观察到了盆底出血的情况。
2.在某些情况下，末梢血管近端的造影剂外泄可能导致远端缺乏造影剂的灌注，因此，实际上这一类型的损伤可能会更多。
3.在盆底区域的动脉出血主要来自阴部内动脉和闭孔动脉的分支。
上面是这篇文章的主要内容。
四、理解这篇文章有哪些注意事项：
1、对尸体进行动脉灌注，由于毛细血管及静脉已经栓塞，因此，灌注液不能通过毛细血管进入静脉段，因此造影剂不会从静脉破口漏出。
2、由于从动脉直接推注造影剂，造影剂粘稠，且毛细血管阻塞，研究发现的造影剂外溢实际全部是从髂内动脉主干及其分支溢出。
3、也许有人疑惑骨折断端出血的来源，骨折断端的出血包括静脉性和动脉性出血。本研究的造影剂都是通过髂内动脉注入，研究发现部分造影剂也会从骨折断端溢出，因此，这篇文章也能说明骨折断端出血不等同于静脉性出血。
五、因此，通过分析可以得出以下结论：
1、本研究可以说明血流动力学不稳定骨盆骨折绝大部分会导致动脉损伤，其中小部分为髂内动脉主干，其余为肌肉内的动脉分支以及松质骨内的动脉性出血。
2、目前学术界对于这篇文章的引用绝大部分是不恰当的，这篇文章不能说明血流动力学不稳定骨盆骨折主要由于静脉性出血所致，从方法学决定了研究结果只能说明血流动力学不稳定骨盆骨折后动脉性出血占比为23/27=85.1%。
3、本研究被大量支持PPP用于骨盆骨折大出血止血的文章所引用以支持填塞压迫静脉性出血对血流动力学不稳定骨盆骨折的有效性。但研究此文后可以发现，血流动力学不稳定骨盆骨折绝大部分是动脉性出血，这样PPP止血有效就少了一个极为重要的理论依据。
4、相反，在本研究中，由于 85%（23/27）的血流动力学不稳定骨盆骨折病例大出血为动脉源性，因此本研究的发现充分支持对血流动力学不稳定骨盆骨折积极实施髂内动脉栓塞或者结扎。
六、本文被引用的情况：
全文经google学术查询一共被引用303次，经web of science可以查到被引168次。从2000-2022年被引110次，绝大部分的引用均是试图通过这篇文章说明骨盆骨折大出血后是以静脉性出血为主。但本研究根本无法得出这一结论。通过动脉推注造影剂发现造影剂外溢只能说明这些出血来源于动脉，那骨盆骨折大出血85%源于静脉的证据又从何而来呢？
再来看看最近一些不当引用的文章对当年研究的结果都是怎么表述的：
七、从本文被大量错误引用得出的启示:
所有从事创伤急救的医生都知道，如果骨盆骨折的血流动力学是稳定的，那么处理流程与其他骨折大致相当。但是骨盆骨折的特殊性在于容易伴随血流动力学不稳定，骨盆骨折的急救就不只是单纯治疗骨盆，而需要一整套的创伤评估及急救处理流程。
针对不同的血管损伤类型，可能会导致不同的治疗方式，即：如果是动脉性出血，那么进行双侧髂内动脉栓塞或结扎就有指征，如果是静脉性出血，那么似乎更加支持腹膜外盆腔填塞（PPP）止血。
过去的十余年中，这篇发表于1973年的研究被以讹传讹，受这些文章影响，无数医务人员相信骨盆骨折很少会导致动脉损伤，因此忽视了早期髂内动脉介入栓塞治疗或进行髂内动脉结扎的作用。那么在通过重新解读此文之后，以前那些否认髂内动脉栓塞治疗价值的研究的基础是否就不能成立？以Huittinen的研究为基础，我们是否应该重新审视一下基于动脉性止血在血流动力学不稳定骨盆骨折中的作用呢？
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