本文原载于《中华解剖与临床杂志》2017年第3期
目前，可用于全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)的入路包括直接前侧入路、前外侧入路及后外侧入路等[1,2]。一般认为，在利用Hueter间隙行直接前侧入路进行THA时，可以在不切断任何肌肉组织的情况下直达髋关节囊，从而降低软组织的损伤程度。与其他入路相比，直接前侧入路最符合微创手术的要求[3,4]；因此，直接前侧入路THA术后患者的康复进程也得到加速。与传统前外侧入路相比，经直接前侧入路行THA术后患者能更早地下床活动，并且有更短的恢复时间[5]。采用改良的直接前侧入路行微创THA能获得更好的早期康复效果[6]；但是，术后并发症仍一直困扰着患者，股外侧皮神经(lateral femoral cutaneous nerve, LFCN)损伤就是其中之一[7]。为探讨LFCN损伤的术中发生率、解剖学特点及预防方法，笔者以'直接前侧入路''股外侧皮神经'和'direct anterior approach，lateral femoral cutaneous nerve'为检索词分别在中国期刊全文数据库、PubMed检索，时间区间为2005年1月—2016年5月。文献纳入标准：内容与直接前侧入路THA中的LFCN损伤、LFCN解剖相关；排除标准：排除重复性研究、关联性较小研究，特别是非直接前侧入路THA造成LFCN损伤的文献。获得初筛文献59篇，最终纳入符合标准的文献28篇。文献检索流程图见图1。
图1
文献检索流程图
1 直接前侧入路微创THA中的LFCN损伤
1.1 LFCN损伤概述
Hueter间隙最早由德国医生Hueter于1881年描述。他阐明该间隙由浅层的阔筋膜张肌与缝匠肌之间的间隙和深层的臀中肌与股直肌之间的间隙构成[1]。后人称此间隙为'Hueter间隙'。研究发现，利用Hueter间隙进行直接前侧入路微创THA时，常常造成靠近阔筋膜张肌内侧缘的LFCN主干的损伤[8]。其损伤的原因可能是手术时牵引器挤压损伤、手术撕裂、手术刀切割伤，以及缝合阔筋膜时误将LFCN捆扎等[9]。Holzapfel等[10]研究发现，这一纯粹的传入感觉神经的损伤会造成大腿外侧部分皮肤区域的感觉功能异常，出现感觉迟钝、刺痛感、疼痛感，比例分别为47%、28%、25%。虽然随着时间的推移，这些异常感觉会大幅度好转，但是部分出现大腿外侧区疼痛的患者，特别是行走时疼痛加剧的患者，生活质量将显著降低，甚至影响髋关节功能的完全恢复。
1.2 LFCN损伤发生率及与直接前侧入路微创THA学习曲线的关系
不同研究团队对LFCN损伤发生率的报道有差异。Macheras等[11]报道了1 512髋直接前侧入路微创THA，发生LFCN损伤51髋，发生率为3.4%。De Geest等[12]报道了95例直接前侧入路微创THA病例研究，0.9%(0.3%～2.6%)的患者术后出现暂时性LFCN损伤症状。
Bhargava等[13]观察了直接前侧入路微创THA学习曲线与LFCN损伤率的关系，发现同一个手术者在完成前20例直接前侧入路髋关节手术时，LFCN的损伤率为25%；21～40例时，LFCN的损伤率为15%；41～60例手术时，LFCN的损伤率仍然高达15%；完成61～80例时才降到5%。这项研究结果说明了手术经验对LFCN损伤发生率的影响。Berend等[14]的研究显示，完成直接前侧入路微创THA的学习曲线需要的病例数远远大于46例。den Hartong等[15]研究发现，完成直接前侧入路微创THA的学习曲线，至少需要100例手术经验。在学习曲线期间，直接前侧入路微创THA高难度的技术要求导致学习早期LFCN损伤发生率比较高。因此，降低LFCN损伤发生率，需要更丰富的手术经验和更完备的解剖学知识。
2 直接前侧入路微创THA与LFCN损伤之间的解剖学关系
2.1 THA切口与LFCN损伤之间的解剖学位置概述
LFCN是一条纯粹的皮肤感觉神经，它从腹股沟韧带下穿出，走行于大腿前外侧，包裹于脂肪与肌肉之间的浅筋膜里，位置比较表浅[16]。研究表明，行THA时，不同手术切口对LFCN分支的损伤概率有差异，其中通过直接前侧入路行THA时损伤LFCN的概率最大[17]。Jameson等[18]研究发现，Hueter间隙的入口与在大腿区域的LFCN分支相毗邻，LFCN的损伤率与换髋手术方式及切口位置有很大关系。
2.2 直接前侧入路微创THA皮肤切口的定位及Hueter间隙的进入
手术时，患者采取骨盆固定平卧位，放置于Judet牵引床上；通常皮肤切口被定位于一条髂前上棘与腓骨头之间的连线上，长5～8 cm[8]。为达到减小切口张力的目的，手术平卧位时，通过髂前上棘垂直向下作直线，向下3 cm处作为起点作该线的垂线，以此垂线定位改良的Hueter间隙入路的皮肤切口[19]。切口始于髂前上棘向下侧边2 cm处，与一条通过大转子粗隆顶点所做的垂线相交，以交点为分界点，切口近端与分界点的距离与切口远端与分界点距离的比值为2 ∶1[20]。对皮下组织进行解剖分离止血后，显露出覆盖阔筋膜张肌的筋膜。术者此时要把注意力放到阔筋膜张肌和缝匠肌之间，注意保护缝匠肌筋膜部位的软组织，进而保护LFCN。然后用组织剪剪切分离阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙，并置入专用的Beckmann拉钩拉开，暴露股直肌腱膜的表面。结扎来自旋股外动脉的小动脉，用手术刀切开深筋膜，然后用Lambotte骨锉将旋股动脉抬起，将其与周围组织解剖分离并结扎，打开Hueter间隙。
2.3 Hueter间隙的解剖学特点
王世栋等[21]研究发现，Hueter间隙是一条位于髋关节前外侧的肌肉软组织间隙，长10～12 cm；其内侧浅层为缝匠肌与阔筋膜张肌，近外侧深层为股直肌与臀中肌，两层间距2 cm左右。LFCN大多数从腹股沟韧带穿出，越过缝匠肌表面，然后穿越Hueter间隙浅层。研究直接前侧入路与LFCN损伤的关系，必须了解LFCN的解剖特点。
2.4 LFCN的分布及解剖学数据
解剖学研究发现，在Hueter间隙入路这一区域，约有90%的LFCN是被大腿浅筋膜所覆盖的[22]。Üzel等[23]研究发现，LFCN'出腹股沟韧带点'距离腹股沟韧带与耻骨结节相交点为(13.11±1.08) cm(A)，与髂前上棘相交点距离为(2.95±2.01) cm(B)，B/A＝0.22±0.16。唐举玉等[24]对21具成人下肢标本进行研究，解剖观察LFCN走行、分布、形态及变异情况，发现LFCN主干于髂前上棘下平均4.8 cm(0～16.9 cm)处发出后支，14.2 cm(6.7～24.1 cm)处发出前支，中间支为主干支。Ropars等[16]对34髋进行解剖学研究发现：LFCN自腹股沟韧带穿出，然后分支为股部分支和臀部分支。LFCN臀部分支的近端与髂前上棘中点的腹股沟韧带水平距离平均为21.1 mm (5～56 mm)。LFCN股部分支的近端与髂前上棘中点的腹股沟韧带水平距离平均为27 mm(8～45 mm)。
Ropars等[16]的解剖学研究表明，LFCN在股部开始发出分支，分支点距离髂前上棘中点平均34.5 mm (10～72 mm)；该分支点位置恒定位于阔筋膜张肌的前内侧沿；LFCN臀部分支与阔筋膜张肌内侧缘交点距离髂前上棘的长度平均为44.5 mm (24～92 mm)；股部分支越过阔筋膜张肌内侧缘的占47%(16/34)，其交点距离髂前上棘中点平均46 mm(22～68 mm)；其余53%(18/34)，前段分支并没有越过阔筋膜张肌的内侧缘，而是完全走行于缝匠肌后缘的肌间隙中。根据这些分支距离体表骨性标志的距离，可以对直接前侧入路微创THA划定一个手术时可能损伤LFCN的'危险区域'，并基于损伤概率不同进行更细的分区。
3 LFCN医源性损伤预防的研究
3.1 保护性手术技巧
康鹏德等[25]认为，切开皮肤、皮下浅筋膜，显露深筋膜并适当偏后方切开深筋膜，可在一定程度上减少或避免损伤LFCN。Rachbauer等[26]建议采用改良的手术技术，使这种医源性的损伤最小化：切开覆于阔筋膜张肌肌腹上的大腿浅筋膜的切口尽量往大腿侧边靠，然后钝性分离阔筋膜张肌和缝匠肌之间的浅筋膜和肌肉从而进入Hueter间隙。如此，LFCN就可以被一直包裹在浅筋膜里，其主干及其分支就可以不被触碰到。但需要注意的是，切口起点定位横向(站立位时)太远，则可能进入Watson-Jones间隙而不是Hueter间隙。要做到保持LFCN持续被包裹在浅筋膜中，必须清楚地识别阔肌膜张肌及覆盖它的筋膜[27]。影响识别阔筋膜张肌及其覆盖浅筋膜的因素很多，皮下较厚的脂肪层、皮肤切口定位不准确都可能阻碍肌肉、筋膜被清楚识别[8]。一些恒定的解剖学标志(如肌间隔穿支动脉)，可以帮助术者明确识别阔筋膜张肌及其覆盖浅筋膜。
3.2 肌间隔穿支动脉
解剖学研究发现，肌间隔穿支动脉沿旋股外侧动脉的上升支出现，与它周围皮下软组织融合在一起，能够在阔筋膜张肌的外侧缘找到[8]。由于肌间隔穿支动脉在不同个体中外观和位置的一致性，可作为直接前侧入路微创THA中，识别阔筋膜张肌及其覆盖浅筋膜的理想解剖学标志。
以直接前侧入路微创THA切口切开皮肤，在与皮肤切口对应的位置直接小心地切开皮下脂肪及浅筋膜，同时用消毒纱布垫覆盖切口周边以防止损伤到LFCN的分支。之后可肉眼看到肌间隔穿支动脉，为一条从浅筋膜下结缔组织中穿出的小动脉。阔筋膜张肌就在包裹肌间隔穿支动脉的皮下结缔组织下方。邻近穿支的内侧，横向(仰卧位)切开阔筋膜张肌的筋膜，并使穿支刚好处在切口的1/3处，就可以准确地进入Hueter间隙并且避免损伤到LFCN。
Nöth等[27]通过解剖学研究发现，肌间隔穿支动脉100%出现在阔筋膜张肌内侧缘，距离髂前上棘下端6～15 cm的区域。结合皮肤切口的体表标志(如髂前上棘、腓骨头)和肌间隔穿支标志，可以有效降低损伤LFCN的概率和防止进入其他间隙，这一结论甚至适用于肥胖患者[8]。
3.3 其他预防技巧
杨永超等[28]认为，手术时拉钩可能造成局部组织受压损伤、缺血损伤。在行直接前侧入路微创THA时，若前侧拉钩向患者手术卧位横向长时间、过度牵拉软组织，就可能造成LFCN受到压迫性损伤。故应该避免这样的高风险性操作，在拉开软组织时，尽量沿着患者纵轴(仰卧位时)用力；遇肥胖患者，为暴露更多的手术视野，可以将Hohmann拉钩置于髂前上棘水平的髂骨上；使用手术刀进行操作时，动作应该轻柔，切忌一刀切，应循序渐进，保护重要的结构。
综上所述，直接前侧入路微创THA作为一种新的THA技术，其术后早期康复效果与传统THA相比已经有了很大改善，但争议仍然存在。鉴于直接前侧入路微创THA的学习曲线较长，学习、临床中应该步步为营。LFCN损伤在直接前侧入路微创THA中虽然属于非严重并发症，但这却是考验术者手术水准的问题，其发生率也可以作为衡量一个直接前侧入路微创THA术者完成学习曲线程度的标准。要做到真正的微创髋关节置换，不仅要切口小，而且优化微创手术的每一步骤，最大限度减少每一步的创伤，尽可能降低术后并发症的发生率，这也是将来微创全髋关节置换术的发展方向。
“参考文献略”
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