KEY POINT
1.S2AI螺钉置入进钉点位于骶1、2孔连线中点偏外,与骶1椎弓根螺钉保持对线;
2.进钉方向:冠状面上尾向20-30°,矢状面上外倾角度30-40°,指向髂前下棘处;
3.探针头端保持一个向外的应力有助于避免穿透内侧皮质,从而降低损伤内侧重要神经血管的风险。
S2AI螺钉,又称骶髂固定螺钉,其钉道经过骶2椎体-骶髂关节-髂骨3个结构的3皮质固定,具有较强的抗拔力。其设计的初衷是增强腰骶骨盆固定强度,预防内固定失败风险,适用于长节段腰骶部固定疾病,如腰骶部畸形、肿瘤、骨折及腰骶部翻修等疾病。该技术自2009年由O’Brien率先报道后,目前已在全球得到广范应用。2018年Jamal N. Shillingford在JBJS杂志详细介绍了他们徒手置入S2AI螺钉技术的经验,并评估了徒手置钉的准确性。
方法:
骨膜下剥离骶骨上部,暴露解剖学标志,进钉点位于骶1、2孔连线中点偏外,与骶1椎弓根钉保持对线;
用3.5毫米手锥开口,2毫米钝头椎弓根探针向前推进至骶髂关节(进钉方向:冠状面上尾向20-30°,矢状面上外倾角度30-40°,指向髂前下棘处),探头前端的应力应指向后方以避免前穿孔;
当2毫米钝头探针到达骶髂关节的硬皮质表面,深度约50毫米,这时换软探子探测通道完整性。然后将椎弓根探针重新插入原深度,旋转前进,直到深度约为70至90毫米,且此时探针仍可继续向前(前方为骨松质)。经过攻丝后,可置入螺钉(通常使用8.5·90毫米螺钉);
螺钉的最佳位置是正位上正好位于坐骨大切迹的上方,可获得最佳的抗拔出力。
注:在需要2个S2AI螺钉的情况下,第一个螺钉插入部位位于远端半侧,靠近S2孔,第二个螺钉插入部位在近端半侧,靠近S1孔,如图所示。
另一名作者Amir Abdul-Jabbar在World Neurosurg发表的文章,则通过尸体解剖,详细阐述了S2AI螺钉周围的神经及血管走行,为避免操作造成相关损伤进行了进一步指导。作者通过解剖尸体发现,螺钉内侧邻近的(去除髂骨内侧皮质)神经血管结构包括闭孔神经,腰骶干(L4和L5的腹侧分支),骶丛,特别是S1腹侧支和髂静脉和动脉(见下图)。外侧则(通过去除外皮质髂骨)与臀上动静脉,臀上神经关系密切。作者认为在这些解剖学研究的基础上,推荐透视下置钉,以防止皮质突破导致的邻近神经血管受损。
因此,通过上述文中所提及的操作方法,结合对S2AI螺钉周围的解剖认识(内侧为大血管及重要神经),可以看出螺钉的置入靠内的风险更大。因此探针头端保持一个向外的应力有助于避免穿透内侧皮质,从而降低损伤内侧重要神经血管的风险。虽然这样增大了穿透外侧皮质的风险,但结合文中的经验可知,即使穿透外侧皮质也不容易造成严重的神经血管损伤及相关并发症。
主要引⽂:
1.Shillingford J N , Laratta J L , Tan L A , et al. The Free-Hand Techniquefor S2-Alar-Iliac Screw Placement[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery,2018, 100(4):334-342.
[PMID: 29462037;https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 29462037]
2.Abdul-Jabbar Amir,Yilmaz Emre,Iwanaga Joe et al. NeurovascularRelationships of S2AI Screw Placement: Anatomic Study.[J] .World Neurosurg,2018, 116: e108-e112.
[PMID: 29689397;https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 29689397]
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