②治疗计划的制定
确诊后，术者需根据患者的年龄、生活背景制定治疗方案与计划。如果是疑难病例，那么就要与患者充分沟通，并制定多个计划。确认患者想要保留患牙后，术者就可以尽全力治疗了。
如果患者诉说病症的牙齿为活髓牙，那么就要决定应该保留牙髓还是拔髓。得知患者的年龄后，原则上需要先进行盖髓处理，寻找保留牙髓的可能性。如果患者年纪较轻，则可以进行直接盖髓或是牙髓保守治疗（AIPC），积极保留牙髓。但是，患者年龄较大的话就不一样了。
开业当初，著者抱着“I LOVE PULP”的精神，无论如何都要保留牙髓。但是，当之后患者来院变得困难，著者出诊为他们治疗时又会想：“当时要是拔髓的话……”的这种情况也在逐渐增多。制定治疗方案时不能使用同一个思路，而应根据患者的全身状态，并在一定程度上预测患者将来可能出现的状况，制定顺应患者生活轨迹的最佳治疗计划。
下面，著者将以死髓牙为中心进行解说。
1.急性炎症期的治疗
炎症的急性期常伴有肿胀或疼痛，因此首先要将患者从疼痛中解脱出来。为了减少根尖部与根管内的压力，可以切开至骨膜处，或是从根管减压。
虽然关于开放根管这一治疗方式，业内有赞成派与否定派，但只要能在最短的时间、不让食物残渣落入根管中的话，无论对术者还是患者来说，都是非常有益的治疗方式。开放根管的话，就要让患者每天来院，一旦根管内的排脓或渗出液减少，就立刻进行暂封。如果患者有咬合痛，那么调整咬合或去除修复体就能大幅减缓患者的疼痛感。
2.向患者说明
当患者因疼痛而来院，或是需要重新制作修复体的情况下，原则上需要对那些没有症状却发生炎症的牙齿，或是既没有症状也没有炎症，但根管充填明显不良的牙齿进行根管治疗。
筛选检查时偶然发现没有症状的根尖周炎，并且无需重新制作修复体的话，就是另一回事了。
医疗领域中最重要的一项原则就是早期发现、早期治疗，遵照这一原则的话就应该对患者进行根管治疗，但也要考虑到患者当时的年龄、可用时间等因素，有时术者也会不介入治疗而是观察经过。顾及患者所处的生活背景、长期与患者往来，这就是只有开业医师才能做出的选择（图1）。
2004.1.23（初诊时） 2008.3.5（观察经过时）
2008.11.6（根管充填时） 2016.6.29（根管充填后7年7个月）
图1 28岁，女性。初诊时进行了全颌筛选检查，发现2患有根尖周炎，但没有自觉症状。著者向患者说明了治疗的必要性，但由患者需要照顾生病的婆婆，因此以观察经过为条件，没有介入治疗。观察经过4年后，患者主动提出：“现在可以治疗了，麻烦您了。”于是进行了根管治疗。目前经过良好。
虽然把这句话放在牙体牙髓治疗的书籍中有些奇怪，但著者还是想说一句“不介入”并不是对患者没有好处（图2）。但是，不介入治疗的大前提是术者恪守观察经过的义务，并且知道根尖周炎一旦扩大就要开始治疗。事实上，有许多患者的牙齿只在根尖片上有透明区域，但几十年都没有出现症状。
2005.5.28（初诊时） 2005.5.28（初诊时）
2016.7.23(初诊后11年2个月) 2016.7.23(初诊后11年2个月)
图2 46岁，男性。进行全颌筛选检查时发现右上2 1有根尖周炎。约10年前在另一位医师的诊所接受过烤瓷修复。由于没有自觉症状，因此著者在与患者商谈后，决定观察经过。
约11年后，不仅没有介入治疗，而且根尖周炎的范围正逐渐缩小。著者原本想要治疗根尖周炎并使用烤瓷修复的计划也就泡汤了。
比较困难的是必须给那些没有症状或根尖周炎，且曾经接受过根管治疗的牙齿重新制作修复体。
如果自费治疗的患者希望佩戴修复体，那么术者亲手进行根管再治疗会相对保险一些。如果几年后患者出现症状，而根管再治疗不是术者亲手进行的话，就只能惋惜：“当时如果我来做根管治疗就好了……”
如果医保治疗的患者本人不愿进行根管治疗的话，我们也会在不进行根管再治疗的情况下为他重新制作修复体。此时，必须告知患者出现某种症状的可能性。说实话，患者的口腔IQ或是对牙齿的价值观、社会背景等都是不同的。即使术者事先说明过，但某些患者也会在出现症状后斥责：“你给我装的牙齿很疼！”所以术者必须充分说明并确认患者是否理解。
无论如何，最好能向患者说明炎症的原因与治疗方式（尽可能提出多个方案），以及其各自所需的费用与时间、预后，并让患者选择适合自己的方案。
小知识
我们无法通过根尖片确认上一位医师做的根管充填是否到位
著者曾遇到过这种情况：即使患牙看上去经过理想的根管充填，但插入根管锉后发现牙胶尖劣化；相反，看上去是封闭根管，但根管锉却能抵达根尖（病例1）。
如第一章中提到的，根尖片最重要且信息量最大，但无法判断根管的水平状态。对牙齿进行修复处理时，即使根管看上去没有问题，也要亲手进行一次根管治疗，这样做才是最安全的。
2010.6.14（初诊时） 2010.8.23（根管充填时）
2016.7.22（初诊后6年1个月）
▲病例1
50岁，女性。7没有明显的根尖周炎，但必须重新制作修复体。很难从根尖片中看出近中根的走向，由于没有炎症所以很可能是封闭根管。但是，将根管锉插入根管内后却能顺利地抵达根尖部。
前牙区的话又是另一回事，但我们很难通过根尖片观察磨牙区的根管，所以要用根尖片判断封闭根管还为时尚早。
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