支气管哮喘
【定义】
支气管哮喘(bronchial asthma)是一种以慢性气道炎症反应和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间或凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。
【病史要点】
1、既往反复发作和其它变态反应病史。家族中哮喘和变态反应疾病史。
2、起病缓急、有无精神刺激、疲劳、受惊、感染等诱因。询问有关的先兆症状：感染性者可先有轻微上呼吸道感染；外源性者有胸闷，喉痒，喷嚏，流清涕；食物性者有呕吐、腹痛、腹泻、荨麻疹等。
3、询问本次哮喘持续时间，是否日轻夜重或持续严重。有无端坐呼吸，烦躁焦虑，冷汗，面色苍白或发绀，了解咳嗽轻重，痰的性质和痰液量。首次发作须注意与哮喘性支气管炎、心源性哮喘、呼吸道异物等鉴别。
4、院外和既往发作情况，何种解痉药有效。
【体检要点】
1、体位，精神和神志，面色，指甲粘膜青紫程度。
2、有无鼻扇，呼气三凹征，呼气延长，两肺呼吸音降低，哮鸣音，鼾音和罗音。同时注意阻塞性肺气肿体征。
3、哮喘危重状态是指哮喘严重发作,经合理用拟交感神经或茶碱类药物仍不能缓解称哮喘持续状态。应测体温、脉搏、呼吸及血压，注意意识、瞳孔、呼吸节律和深度、肌张力及四肢末梢循环。
【辅助检查】
1、血、痰中嗜酸性细胞计数 外源性哮喘血、痰中嗜酸性细胞超过300X106
2、血清变应原特异性IgE 哮喘患儿血清变应原特异性IgE 升高。
3、皮肤过敏原皮试 哮喘患儿特异性过敏原皮试可为阳性，可了解患儿过敏状态协助诊断。
4、肺功能检查 肺功能检查对估计是否有气流受限、哮喘的严重程度及疗效判断有重要意义。哮喘患儿的用力肺活量，第一秒用力呼气容积(FEV1)和最大呼气流速(PEF)降低。在给予支气管舒张剂，上述肺功能指标明显改善，增加12-15%，表明有可逆性气流受阻，即舒张试验阳性。
5、支气管激发试验 通过支气管激发试验来判断是否存在气道的高反应性，通常采用药物如乙酰胆碱、组织胺或运动激发。对于FEV1 大于正常预计值70%的疑诊哮喘患儿做支气管激发试验。
6、胸部X线检查 发作期可有肺过度充气，肺纹理增多。合并感染时，出现肺部点片状或片絮状阴影。通过X线检查有助于除外其他肺部疾病、先天异常等。
【诊断与鉴别诊断】
一、哮喘的诊断主要根据病史(包括家族史，个人过敏史)、体征、辅助检查及治疗效果。
1.儿童哮喘的诊断标准反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、无力、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及见过度通气等有关，常在夜间和凌晨发作或加剧。
2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延迟。
3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：（1）证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张实验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200-400ug）后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%。②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗4-8周，FEV1增加≥12%。（2）支气管激发实验阳性。（3）最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%。
符合第1-4条或第4.、5者，可诊断为哮喘。
二、咳嗽变异性哮喘诊断标准：
1.咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息。
2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效
3.抗哮喘药物诊断学治疗有效
4.排除其他原因引起的慢性咳嗽
5.支气管激发实验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）≥13%。
6.个人或一、二级亲属过敏性疾病，或变应原检测阳性。
以上第1-4项为诊断基本条件
2、鉴别诊断 哮喘的诊断必须除外其他造成引起反复喘息的原因。如：胃食道返流、支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性气道畸形(软化、狭窄)、先天性心脏病等。
【病情观察及随访要点】
1、用支气管舒张剂后大多在一小时或数小时内缓解。记录体位、精神、面色、青紫、呼吸困难和肺部体征的好转情况。
2、各种支气管舒张剂治疗无效时，应警惕：
（1） 肺部继发感染和并发症，本病肺部体征大多两侧一致，出现体温增高，脓痰、肺部罗音增多或一侧性呼吸音减低时，应考虑肺部感染和并发症发生。应重复血白细胞计数及分类，胸部X 线检查。
（2）哮喘持续状态：是指哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难的患儿。应定时(2~4 小时)测体温、呼吸、脉搏感和血压，记录出入液量。观察是否极度烦躁或转为无力伴严重哮喘缺氧，双肺呼吸音明显减低，以上提示预后严重，应采取紧急措施。同时分析持续发作的原因是否体液耗损过多，痰稠不易排出，继发感染，精神过度紧张等从而采取相应措施。根据需要重复血常规，血气分析和心电图至哮喘缓解。
（3）随访中注意该病儿好发季节，诱因，尽可能找出变应原。记录间歇期呼吸、心率、肺部体征，有无慢性非阻塞性肺气肿症状、体征。有条件者测定肺功能。
（4）症状控制，体征基本消失即可出院。
【防治措施】
1、治疗原则坚持长期、持续、规范化、个体化。发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘；缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、自我保健，全球哮喘防治创议(GINA)提出哮喘长期管理的阶梯式治疗方案。
2、常用药物：
治疗哮喘常用药物
快速缓解药物 长期预防用药
短效吸入型β2受体激动剂 吸入型糖皮质激素
短效口服β2受体激动剂长效b β2激动剂
抗胆碱能药物 抗白三烯药物
全身性皮质激素 缓释茶碱
短效茶碱 色甘酸钠，尼多克罗米，口服激素
（1）糖皮质激素：最有效的抗炎药，作用机制:① 干扰花生四烯酸代谢、白三烯、前列腺素合成;② 减少微血管渗漏;③ 抑制细胞因子合成;④ 增加气道平滑肌对β2 激动剂的敏感性;⑤ 降低气道高反应性。作用途径:可通过静脉,口服,吸入等不同途径给药。对急性严重的哮喘发作首选静脉使用琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙，病情缓解后改口服强的松。皮质激素吸入疗法具有剂量小、局部抗炎作用强、疗效高和副作用少的优点。年幼儿应配合储雾罐吸入。常用吸入布地奈德激素治疗。
（2）β2 受体激动剂可通过激活腺苷酸环化酶增加细胞合成cAMP,使① 气道平滑肌松弛而导致支气管扩张;② 稳定肥大细胞膜;③ 增加气道的粘液纤毛清除力;④ 改善呼吸肌的收缩力。目前用沙丁胺醇溶液或气雾剂。尚有口服β2 受体激动剂如丙卡特罗，而沙美特罗、福美特罗作为长效β2 受体激动剂与激素联合应用有效性得到证实。
（3）茶碱的作用：① 对支气管平滑肌有直接松弛作用；② 改善气道纤毛清除作用；③ 增强呼吸肌收缩力；④ 兴奋呼吸中枢；⑤ 增强心肌收缩力。首剂3~5mg/kg＋GS.30ml~50ml，在20~30 分钟静脉滴入，每6~8 小时重复,重症： 0.6mg~0.9mg/kg/hX3h 维持，血浓度：5mg~15mg/ml, 如>20 mg/ml, 即发生不良反应。注意茶碱的副作用。
（4）抗胆碱药物:溴化异丙托品雾化溶液：每1ml 含药物250μg,≤2 岁125μg;>2岁250μg,用生理盐水稀释至2ml,每日3~4 次。
（5）白三烯受体拮抗剂:孟鲁司特是一种有效的选择性白三烯受体拮抗剂，<6岁4mg/次，6~14 岁5mg/次，>15 岁10mg/次,每日晚上一次。
（6）抗生素：合并呼吸道细菌感染时，可选择适当的抗生素治疗。
（7）哮喘持续状态处理
① 给氧：一般采用鼻导管给氧和面罩给氧，保持正常的氧分压。
② 补充液体和纠正酸中毒：用1/5 张含钠液纠正失水，防止痰栓形成。
③ 肾上腺皮质激素：根据病情的轻重，可选用氢化可的松5~10mg/kg 或甲基强的松龙每次1~2mg/kg,每6 小时1 次，重复使用。
④ 支气管舒张剂：沙丁胺醇溶液雾化吸入，根据病情每隔20 分钟吸入一次，连续3-4 次。以后根据病情1-4 小时可重复吸入治疗；抗胆碱能药物异丙托溴铵联合沙丁胺醇，疗效及安全性已得到证实。
⑤ 维持水及酸碱平衡：开始按1/2~1/3 张含钠液，以后用1/4-1/5 张含钠液维持，一般补液量50ml~120ml/kg，见尿补钾。呼吸性酸中毒可通过改善通气，代谢性酸中毒可用碳酸氢钠纠正。
⑥镇静剂：可用水合氯醛口服或鲁米那肌肉注射。
⑦机械通气：应用指征：a.持续严重的呼吸困难；b.呼吸音减低到几乎听不到呼吸音或哮鸣音；c.因过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限；d.意识障碍，烦躁或抑制，甚至昏迷；e.吸入40%氧紫绀无改善；f.PaCO2≥8.6kPa(65mmHg)。
【预后】
与起病年龄、病情轻重、病程长短、治疗方法及家族史有关。大多数经过正规治疗，约20~80%儿童在青春期前后完全缓解。
【预防】
预防哮喘的发作是支气管哮喘现代治疗的重要组成部分。主要的措施有：1)哮喘患儿的系统管理；2)避免过敏原和诱发因素；3)预防呼吸道感染；4)哮喘儿童的心理教育。
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