近代名医张锡纯不唯在内科疾病造诣精深,而且擅治妇科病。爰采《医学衷中参西录》数则经验,略予探析,冀其有裨于临证。悖谬之处,尚盼指正。
月经短少
月经短少,方书恒责之血虚、肾虚或血瘀,治以养血、补肾、祛瘀之剂。而《医学衷中参西录·治女科方》第一方——玉烛汤之主治,实际上补出了月经短少的另一种证型,即月经短少与寒热往来或先寒后热并见之证。张氏认为,此证之寒热往来或先寒后热,既非阳虚或阴虚,亦非邪在少阳,而是缘于“妇女性多忧思,以致脏腑、经络多有郁结闭塞之处,阻遏阳气不能外达……”其月经短少者,乃因“血随气行,气郁则血必瘀,故往来寒热者,其月事恒多不调,经血恒多虚损”。换言之,此等月经短少之基本病机,在于阳气抑遏,阴血亏虚。
故张氏制“玉烛汤”,取黄芪之补气更能升气为主,辅以柴胡之升举,香附之宣通,以敷畅阳气;复取当归、生地滋养阴血,知母、玄参与甘草苦甘化阴以济之。
笔者揆度张氏之制斯方也,连方名亦颇考究。“玉烛”者,四季调和之意(《尔雅》释:“四时和谓之玉烛”),观玉烛汤动静结合,刚柔相济,但得阳气壮旺而敷畅,阴血充盈,则阴阳燮理,寒热调和,月经复常矣。可惜张氏未尝附载验案,今人也鲜用之者。笔者近年来,治过若干月经短少患者,行经期间自觉先寒后热,一日发作数次甚至数十次,每次1~2分钟即止,均用此方化裁,疗效尚称满意。
倒经
张氏认为倒经之病位在冲脉。故陈修园借用《金匮要略》麦门冬汤治倒经,张氏盛赞为“特识”,而阐发其机理云:冲为血海,其脉上隶阳明,下连少阴。若少阴肾虚不能闭藏以收摄冲气,阳明胃虚不能下行以镇安冲气,致冲气上干,冲中之血亦随之上逆,倒经作矣。
麦门冬汤大补中气以生津液,有半夏一味降胃安冲,故可借用治倒经。但方中无补肾敛冲、活血化瘀之品,是其所短。故张氏制“加味麦门冬汤”,即在原方基础上,以山药代粳米补肾敛冲,加芍药、丹参、桃仁活血通经,开其下行之路。
张氏还承认,用此方治倒经间有不效。如倒经者兼大气下陷,其人脉象微弱,或微弱兼迟,两寸不起,呼吸自觉短气者,便用升陷汤治之,短气愈,倒经亦愈。
崩漏
张氏认为,崩漏与倒经之病势相反,但病位亦在冲脉。方书将崩漏之病因病机归纳为血热、血瘀、脾虚、肾虚等,然必为冲脉损伤,气化不固而下陷者,方有崩漏之虞。故张氏治崩漏,独重冲脉,制“安冲汤”,安定冲气以治漏下,“固冲汤”固摄冲气以治血崩,实有执简驭繁、驾轻就熟之妙。
其中安冲汤用黄芪、白术升补中气,冲脉上隶阳明也;用续断、生地补肾滋阴,冲脉下连少阴也;复用白芍敛肝,生龙骨、生牡蛎、海螵蛸、茜草固涩冲脉。因血崩重于漏下,固冲汤便在此基础上加重白术,重用萸肉易续断、生地,龙骨、牡蛎皆用煅者,复加棕边炭、五倍子收敛止血。脉象有热者加生地;凉者加乌附子;大怒之后,因肝气冲激血崩者,加柴胡。若服两剂不愈,去棕边炭,加真阿胶。
尤其值得称道者,张氏博览群书,择善而从,反复推荐《傅青主女科》治老妇血崩方,即“加味当归补血汤”,其方用生黄芪、当归各30g,桑叶14片,三七末9g(药汁送服),若觉热者,加生地30g。经张氏多次验证,此方治少妇血崩亦甚效。
笔者早年治血崩恒喜用固冲汤,对初患血崩者,投之辄效。但对反复发作者,收效甚微,甚至无效。后遵张氏之荐,用傅青主之方,加生地30g,共救治十余例血崩者,一般服2~4剂,均能止血,血止后再缓图澄源、复旧,迄今尚无一例复发者。
闭经
张氏从《素问·上古天真论》“太冲脉盛,月事以时下”,推导出冲脉瘀阻,月经多闭的结论。故一如倒经、崩漏然,闭经之病位亦在冲脉。其治疗自应以调理冲脉为主。
张氏制“理冲汤”,特别推重三棱、莪术、鸡内金化瘀消癥通冲脉之功,同时配伍党参、黄芪诸补养药保护气血,俾瘀血去而气血不伤。且参、芪能补气,得三棱、莪术、鸡内金以流通之,元气愈旺;元气愈旺,愈能鼓舞三棱、莪术、鸡内金化瘀消癥通冲脉之力。所以,他对医者调气行血习用香附,而不习用三棱、莪术的状况颇有微词。
当然,他也承认单用及重用三棱、莪术有伤耗气血之弊,但他不仅能从药物配伍的角度,而且更能从脏腑整体恒动观的高度为自己习用三棱、莪术进行雄辩的阐释:“人之脏腑,一气贯之,若营垒连络,互为犄角,一处受攻,则他处可为之救应。故用药攻病,宜确审病根结聚之处,用对证之药一二味,专攻其处。即其处气血偶有伤损,他脏腑气血犹可为之输将贯注,亦犹相连营垒之相救应也。又加补药以为之佐使,是以邪去而正气无伤损。”若病人身体羸弱,脉象虚数者,宜去三棱、莪术,加重鸡内金,因其能化瘀血,又不伤正气。
又制“理冲丸”,方中不仅有三棱、莪术,且有生水蛭,他认为“生水蛭最善食人之血,而性又迟缓善入。迟缓则生血不伤,善入则坚积易破,借其力以消既久之滞,自有利而无害也。”
以上两方,乃治实证闭经之属冲脉瘀阻者。倘因血枯经闭,饮食减少,灼热咳嗽,则用“资生通脉汤”扶脾阳、益胃阴、补肝肾,活血通冲脉。
综观张锡纯治疗月经病的经验,约有以下特色:
1、治病求本,以恢复冲脉之功能为治疗之重心。
冲脉虚者补之,谓之“安冲”、“固冲”;瘀者祛之,谓之“理冲”;虚而兼瘀者,以补虚为主,辅以祛瘀,谓之“资生通脉”;冲气上逆者,镇之、摄之,可谓“镇冲”、“摄冲”。
2、重视气血,尤其重视阳气之壮旺与敷畅。
因气旺则血盈,气行血亦行。
3、识精胆大,擅用祛瘀药。
如三棱、莪术、生水蛭等,人多畏其猛峻,张氏竟委之以重任,屡奏殊功;又擅将祛瘀药与补养药如黄芪、党参等等合用,且对合用之比例精心体察,反复验证,务令恰到好处,裨瘀血去而正气不伤。
4、独具慧眼,善于发掘古方。
如《内经》四乌贼骨一茹丸(即海螵蛸、茜草),原治女子伤肝之病,时时前后血。经张氏深入发掘,穷究博考后,将海螵蛸、茜草作为药对入于治崩漏方中,功效卓著,且经临床对照,确知其为不可挪移之品。足见张氏不唯功底深厚,慧眼卓识,而且勤于实践,勤于探索,故能有所开拓,有所建树。
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· 本文摘自本文摘自《一位当代名医的治学与师承历程——我的中医之路》,中国中医药出版社出版。作者/余国俊。 转载请注明出处。
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