发热是机体体温调节系统异常所致,细菌或其微生物所产生的外源性致热源或由微生物、抗原—抗体复合物或其他刺激物激发而释放的内源性致热源均可引起发热,发热可由未知的因素引起,也可以是重病的信号。包括现代医学中的肿瘤、血液系统疾病、结缔组织病、内分泌疾病、结核病、功能性低热、慢性感染性疾病等所引起的发热。在发热患者的疾病谱中,呼吸道感染是发热门诊就诊患者的主要疾病谱构成(78.22%),其中上呼吸道感染占73.88%、肺炎占4.34%。
根据临床症状,该病可属祖国医学之“内伤发热”的范畴,临床表现主要以发热为主,一般起病缓慢,病程较长,热势轻重不一,但以低热较多,或自觉发热而体温并不升高。其常见病因主要有内伤饮食、劳倦、情志、病后继发等。其病理因素为痰湿、气滞、瘀结、气血阴阳亏虚。其常见证型主要有:虚证有:阴虚发热证;血虚发热证;气虚发热证;阳虚发热证;实证有:气郁发热证;痰湿郁热证;血瘀发热证。
导师刘维忠主任长期临床总结认为内伤发热以“肝肾阴虚兼血瘀”之证多见,以阴虚为本,血瘀为标,内伤发热责之体内脏腑功能失调,气血阴阳失衡,包括: (1) 阳盛则身热。所谓气有余便是火,因过食辛温燥热之品或脏腑功能过亢致阳气亢盛而发热。(2) 阴虚生内热。 《内经》即有较多记载,其中“阴虚则内热”《景岳全书》提出“凡虚火证,即假热证也,阴虚能发热,此真阴亏损,水不制火也”。因暴病、久病、房劳等损伤气血精津导致阴亏、血虚无以敛阳而发热。(3) 气郁化火。或七情所伤,五志过极皆从火化。或痰湿、瘀血致气血壅滞,郁而发热。(4)而上述阴虚、气郁及情志异常又可导致血瘀、痰湿等病理产物。但对内伤发热病机及治疗方面,导师有自己的见解,故在治疗方面,“壮水之主,以制阳光”的治疗阴虚内热的大法,一直为后世所遵循。正如《景岳全书》中所论 :“阴虚发热,壮水以平之”。因证而立法,治疗当以滋阴泻火,养阴生津,兼加活血之品。
案例举例
积某某,男,49 岁,于2018年 3月 22日初诊,以“低热1年余”前来就诊。患者 1+年前无明显原因自觉全身燥热,午后为甚,体温波动于37.0℃-37.5℃,并伴有迎风流泪、胁肋部刺痛、烦躁易怒,疲乏、不欲食等症,舌体颤动,舌暗红少津有瘀点、瘀斑,有裂纹,苔水滑、薄黄而腻,脉弦细。无咳嗽咯痰,无咯血,无盗汗,无明显体重减轻。
西医诊断:不明原因发热
中医诊断:内伤发热
证属肝肾阴虚兼血瘀
治则:滋阴清热息风
处方:一贯煎加减
处方如下:川牛膝30g 北沙参10g 女贞子20g 生地黄30g 柴胡8g 黄芩15g 牛蒡子15g 丹参30g 川芎30g 干姜15g 麦芽15g 焦六神曲15g 黄柏15g 党参20g 钩藤10g 大枣4枚
用法:共7剂,水煎服,日一剂,一日三次,一次200ml,饭后1小时服。
二诊:2018年4月14日,用药7剂后,全身燥热,疲乏等症状明显消失,胁肋部无不适,饮食可,舌体无颤动,效不更方,为进一步巩固疗效,在上方基础上加减,偶有呕恶,苔淡黄,心中烦闷,故在上方基础上加竹茹10g。
按:《景岳全书》中所论 :“阴虚发热,壮水以平之”。方中生地黄甘寒质润,入肝肾经,能滋肾阴而降虚火,养阴津而泄伏热。同时配伍北沙参、女贞子等,女贞子味甘性凉,归肝肾经,功善滋补肝肾,又兼清虚热,补中有清。在应用养阴药的同时要适当配伍活血药、温通药,以防滋腻过度,故配伍丹参、川芎、干姜等。患者急躁易怒肝气不疏,气郁化火而致肝郁发热。瘀血发热的主要病机为瘀血产生,阻滞经络,气血运行不畅,壅遏不通,导致发热,丹参、川芎活血行气。朱丹溪说“气有余便是火”。气郁化火,火热伤阴,耗伤阴精,又可合并阴虚等病理变化。加入柴胡、黄芩疏肝,调理气机,宣发郁热,水滑苔、薄黄而腻,黄芩,黄柏兼顾清热泻火燥湿,黄柏主入肾经,善泻相。麦芽和焦六神曲健脾助运,同时麦芽和方中柴胡又可增强疏肝解郁之功。内伤发热的机制,中医认为关键在调节气机升降出入的枢纽出现了障碍,其枢纽就是肝和脾,因此调理肝脾即调理气机,此乃治疗发热的重要环节,肝气疏则郁热化。党参、干姜、大枣健脾益肺,养血生津,防药物有败胃之虞。川牛膝酸苦降泄,导热下泄,补肝肾而柔肝之功,配钩藤息风定惊,清热平肝。
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