治好疾病,
不难于开方,而难于诊断!
如何有效提高诊断正确率?
当然是听广州中医药大学的李赛美教授精讲《<伤寒论>四诊方法》啦!
四诊是辨证论治的基础,每一位临床中医都一定要牢牢掌握!
今天小师妹为大家准备的是李赛美教授精讲四诊之“问诊”篇!
5分钟,学透顶尖中医的临证思维!
01
问寒热
原文第7条
“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。”
即判断疾病阴阳可看是否有发热,有发热多为阳证,无发热多为阴证,故临床诊病先别阴阳,欲别阴阳,先问寒热。
太阳病一般为恶寒发热同时并进。
少阳病的热为往来寒热,恶寒发热的交替出现。
阳明病一般为但热不寒。
三阴病常不发热,但临床上也会有发热的情况,例如在兼表证的时候,像太少两感证“病人反发热,脉沉者”;
还有脏病返腑,如厥阴病出现“呕而发热者,小柴胡汤主之”;
另外还有真寒假热,例如通脉四逆汤证等为假热,故一般来说三阴病是不发热。
以上是大体概括六经病发热的特点。更细致的问诊,如
桂枝汤的发热往往是一种“翕翕发热”即是身披毛衣所感受的热,身体能承受的温热。
阳明病中调胃承气汤证的热则是:“蒸蒸发热”即仿佛如蒸馒头一般的由内往外的发热,表现热比较深。
大承气汤证则为日晡潮热,这种热不是持续的,而是在每天下午3-5点阳明经旺时所出现发热。
李赛美教授细心为同学们解开临床的疑问
太阳病中有提到“脉浮,头项强痛而恶寒”。
阳明病中“不恶寒,反发热”,白虎加人参汤“背恶寒,时时恶风”;
附子汤证“身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者”;
通脉四逆汤证“身反不恶寒,其人面色赤”。
寒热的症状的描述贯穿了表里,也贯穿了六经病,此为正邪交争的重要表现形式,尤其是发热,预示着患者正气不衰,正气抗邪,正邪交争,临床上多实证,热证。
02
问汗
太阳病中提到桂枝汤证和麻黄汤证的鉴别,虽然有不少鉴别点,但最重要的鉴别点还当属“有汗与无汗”。
桂枝汤既可以治疗营卫不和的自汗证,也可以治疗太阳中风表虚证的发热汗出恶风脉缓,因此桂枝汤既可以止汗,也可以发汗。
值得一提的是桂枝汤发汗还需盖被喝热粥,以助其效。
阳明病的汗为“汗出濈濈然”,是阳明里热迫津外泻。
小柴胡汤证有描述“战汗”
麻黄汤证“红汗”即出血钮血。
临证经验丰富的李赛美教授,现场诊断
少阴病第283条中
“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利。”
指暴汗的蕴遏,出现阳气暴亡,也属于危重症。
《伤寒论》中的汗法也是一大特色,汗法为治法中的一种,主要用于祛邪,而汗出也代表里热实盛而津液未亡,若热太盛灼伤津液,患者表现为无汗出,即转变为无汗的虚症。
因此热盛无汗,或有表郁,或有阴虚。
如原文第196条
“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。”
此为津液不足,不能作汗,阳气蕴遏在肌肤腠理。另如湿热黄疸,原文236条
“阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤之。”
即病人汗出不畅,只要表现为“头汗出”,是实邪的蕴遏所致热不能外扬,但是头为诸阳之会,故“但头汗出”,且小便不利,身无汗,湿热无所出,困阻脾胃。
03
问头身
头痛
太阳头痛为后项痛“项背强几几”,“头项强痛而恶寒”。
少阳头痛为偏头痛或头侧痛
阳明头痛为前额痛
厥阴头痛为巅顶头痛
身痛
根据身痛的情况不同,病位和病性是有区别的,如太阳病的身痛,即麻黄汤证。
由于寒气郁表,经气不畅,经脉失养,病人会出现“身疼腰痛,骨节疼痛”痛往往与寒有关,寒盛常伴痛。
学员为李赛美教授献花
桂枝新加汤“脉沉迟,身疼痛”,是为气阴不足,经脉失养所致的疼痛,此处的“脉沉迟”是营血不足。
附子汤证“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者”此为肾阳虚衰,寒湿凝聚骨节所致。
桂枝汤证“身痛不休者,以桂枝汤小和之”此为下利止,表邪仍在,由于营卫不和,经脉失养导致。
另外还有《伤寒论》中专门论述的风湿病,其中“风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧。”的桂枝附子汤证,以及“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧”的甘草附子汤证。
04
问二便
二便是我们掌握身体寒热虚实的非常重要的体征
如大便干硬,此有血分气分之分,阳明蓄血证中“其人喜忘,必有蓄血”
意为患者健忘,必有瘀血,瘀血阻络此多见于老年患者,肾藏精,上通于脑,因此往往是肾虚血瘀。
原文237条
“屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之”
此处的“黑”,如漆,与阳明腑实证的燥屎的“黑”如煤不同。
前者往往是现在的消化道出血,张仲景用抵当汤意在去瘀生新。
因此大便硬有血分与气分之分,气分如承气汤证,血分如抵当汤证。
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另外还有便脓血,便脓血有实热也有虚寒,例如原文第258条
“若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也。”
及371条
“热利下重者,白头翁汤主之。”
因阳明或厥阴的热盛迫血妄行,厥阴病中的热化证,因肝藏血,与血有关的病症很多与厥阴肝有关,厥阴热盛,迫血妄行,血热相争,腐败为脓,湿热,大便黏液比较多,往往鲜红,气味秽臭。
也有虚寒痢,如桃花汤证
“少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。”
虚寒痢色暗,味腥,白多红少。
因此桃花汤证与白头翁汤证均治疗下利脓血,但前者治疗虚寒证,后者治疗实热证,临床还当辨证论治。
本文来源:华医世界
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