治好疾病,
不难于开方,而难于诊断！
如何有效提高诊断正确率？
当然是听广州中医药大学的李赛美教授精讲《<伤寒论>四诊方法》啦！
四诊是辨证论治的基础，每一位临床中医都一定要牢牢掌握！
今天小师妹为大家准备的是李赛美教授精讲四诊之“问诊”篇！
5分钟，学透顶尖中医的临证思维！
01
问寒热
原文第7条
“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。”
即判断疾病阴阳可看是否有发热，有发热多为阳证，无发热多为阴证，故临床诊病先别阴阳，欲别阴阳，先问寒热。
太阳病一般为恶寒发热同时并进。
少阳病的热为往来寒热，恶寒发热的交替出现。
阳明病一般为但热不寒。
三阴病常不发热，但临床上也会有发热的情况，例如在兼表证的时候，像太少两感证“病人反发热，脉沉者”；
还有脏病返腑，如厥阴病出现“呕而发热者，小柴胡汤主之”；
另外还有真寒假热，例如通脉四逆汤证等为假热，故一般来说三阴病是不发热。
以上是大体概括六经病发热的特点。更细致的问诊，如
桂枝汤的发热往往是一种“翕翕发热”即是身披毛衣所感受的热，身体能承受的温热。
阳明病中调胃承气汤证的热则是：“蒸蒸发热”即仿佛如蒸馒头一般的由内往外的发热，表现热比较深。
大承气汤证则为日晡潮热，这种热不是持续的，而是在每天下午3-5点阳明经旺时所出现发热。
李赛美教授细心为同学们解开临床的疑问
太阳病中有提到“脉浮，头项强痛而恶寒”。
阳明病中“不恶寒，反发热”，白虎加人参汤“背恶寒，时时恶风”；
附子汤证“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”；
通脉四逆汤证“身反不恶寒，其人面色赤”。
寒热的症状的描述贯穿了表里，也贯穿了六经病，此为正邪交争的重要表现形式，尤其是发热，预示着患者正气不衰，正气抗邪，正邪交争，临床上多实证，热证。
02
问汗
太阳病中提到桂枝汤证和麻黄汤证的鉴别，虽然有不少鉴别点，但最重要的鉴别点还当属“有汗与无汗”。
桂枝汤既可以治疗营卫不和的自汗证，也可以治疗太阳中风表虚证的发热汗出恶风脉缓，因此桂枝汤既可以止汗，也可以发汗。
值得一提的是桂枝汤发汗还需盖被喝热粥，以助其效。
阳明病的汗为“汗出濈濈然”，是阳明里热迫津外泻。
小柴胡汤证有描述“战汗”
麻黄汤证“红汗”即出血钮血。
临证经验丰富的李赛美教授,现场诊断
少阴病第283条中
“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利。”
指暴汗的蕴遏，出现阳气暴亡，也属于危重症。
《伤寒论》中的汗法也是一大特色，汗法为治法中的一种，主要用于祛邪，而汗出也代表里热实盛而津液未亡，若热太盛灼伤津液，患者表现为无汗出，即转变为无汗的虚症。
因此热盛无汗，或有表郁，或有阴虚。
如原文第196条
“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。”
此为津液不足，不能作汗，阳气蕴遏在肌肤腠理。另如湿热黄疸，原文236条
“阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤之。”
即病人汗出不畅，只要表现为“头汗出”，是实邪的蕴遏所致热不能外扬，但是头为诸阳之会，故“但头汗出”，且小便不利，身无汗，湿热无所出，困阻脾胃。
03
问头身
头痛
太阳头痛为后项痛“项背强几几”，“头项强痛而恶寒”。
少阳头痛为偏头痛或头侧痛
阳明头痛为前额痛
厥阴头痛为巅顶头痛
身痛
根据身痛的情况不同，病位和病性是有区别的，如太阳病的身痛，即麻黄汤证。
由于寒气郁表，经气不畅，经脉失养，病人会出现“身疼腰痛，骨节疼痛”痛往往与寒有关，寒盛常伴痛。
学员为李赛美教授献花
桂枝新加汤“脉沉迟，身疼痛”，是为气阴不足，经脉失养所致的疼痛，此处的“脉沉迟”是营血不足。
附子汤证“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”此为肾阳虚衰，寒湿凝聚骨节所致。
桂枝汤证“身痛不休者，以桂枝汤小和之”此为下利止，表邪仍在，由于营卫不和，经脉失养导致。
另外还有《伤寒论》中专门论述的风湿病，其中“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧。”的桂枝附子汤证，以及“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”的甘草附子汤证。
04
问二便
二便是我们掌握身体寒热虚实的非常重要的体征
如大便干硬，此有血分气分之分，阳明蓄血证中“其人喜忘，必有蓄血”
意为患者健忘，必有瘀血，瘀血阻络此多见于老年患者，肾藏精，上通于脑，因此往往是肾虚血瘀。
原文237条
“屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之”
此处的“黑”，如漆，与阳明腑实证的燥屎的“黑”如煤不同。
前者往往是现在的消化道出血，张仲景用抵当汤意在去瘀生新。
因此大便硬有血分与气分之分，气分如承气汤证，血分如抵当汤证。
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另外还有便脓血，便脓血有实热也有虚寒，例如原文第258条
“若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。”
及371条
“热利下重者，白头翁汤主之。”
因阳明或厥阴的热盛迫血妄行，厥阴病中的热化证，因肝藏血，与血有关的病症很多与厥阴肝有关，厥阴热盛，迫血妄行，血热相争，腐败为脓，湿热，大便黏液比较多，往往鲜红，气味秽臭。
也有虚寒痢，如桃花汤证
“少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。”
虚寒痢色暗，味腥，白多红少。
因此桃花汤证与白头翁汤证均治疗下利脓血，但前者治疗虚寒证，后者治疗实热证，临床还当辨证论治。
本文来源：华医世界
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