基本功：“循证”物理诊断

2015-05-13 10:38:06

    物理诊断学是医学前辈智慧和经验的结晶。从希伯克拉底和《黄帝内经》时代算起，迄今已有2000余年的历史。物理诊断是医生与患者之间最直接的交流方式，十分符合当前大力提倡的人文医学理念。
   身穿白大衣、手执听诊器已经成为医师职业形象的标志，先问病史查体再做化验检查的诊疗程序也早在人们的心中根深蒂固。亲切的病史采集，犀利的望诊，仔细的心脏听诊，轻柔的腹部触诊，精准的叩诊都会在第一时间带给患者巨大的信心和安慰。这种微妙的心理作用是“冷峻”的高科技检查手段无法替代的。
   物理诊断既是传统又是艺术
   临床医学不仅是科学，更是一门艺术。而临床实践中的物理诊断，无论是西方的视触叩听，还是东方的望闻问切，都能诠释医学之美。笔者在上世纪90年代初期，曾有幸聆听山东省立医院陶仲为先生的床旁查房。这位著名物诊大师随意而敏锐的问诊、熟练而精致的叩诊手法是赏心悦目的艺术，充分展示了临床医学的魅力。相比之下，越来越多的高科技检查使临床医生变得过于机械化，从而逐渐失去了临床实践的艺术性。笔者认为，医者绝不能做一个只会开检查申请单、看检查报告结果的医生。
   物理诊断是基本
   无论病情复杂还是简单，病史和体征都是诊断的第一步，是构建临床思维模式的基石。许多常见病通过简单的病史和体检即可诊断，并不需要进行复杂昂贵的检查。对于复杂疑难的疾病，病史和体检即使不能明确诊断，也可帮助临床医师形成初步印象，缩小鉴别诊断范围。在此基础上再进行针对性的辅助检查，可以收到事半功倍的效果。
   目前临床应用辅助诊断技术仍有很大的随意性。一项针对门诊患者的研究发现，在医生开具的检查中，至少一半没有充分依据。过度应用辅助检查必然导致医疗费用迅速增长，不仅增加患者负担，对医疗事业的长远发展也极为不利。医生只有牢固掌握物理诊断学技能，对控制医疗费用过快增长也有重要意义。
   物理诊断要与时俱进
   以上是物理诊断学不可能被高新诊断技术代替的原因。但是物理诊断学传授的知识是过去临床经验的总结，必然带有时代局限性。其中有些概念当时合理，但现在已经过时；有些论述当时正确，但现在值得商榷；有些体征主观性过强，重复性较差；有些体检手法过于复杂，操作性较差。因此，医者应当用严格的循证医学方法重新研究物理诊断，深入挖掘和定量评价各种临床表现的诊断价值。
   确定对诊断意义最大、最可靠的病史和体征，将有助于深化教学改革，提高诊断水平，降低医疗费用。在临床实践及教学等工作中，应重点强调那些已有充分证据支持、实用性较强的物理诊断技能。
   正因如此，“循证”物理诊断学已开始引起医学界和广大同仁们的关注。据悉，《美国医学会杂志》已开辟专栏，用荟萃分析的方法讨论病史和体征对于常见疾病的诊断意义。目前国内的物理诊断学内容多年尚未有任何变化，当务之急是有创新地引入循证医学理念，编写全新的物理诊断学专著和教材。