时间：2015-11-02
——恐丑症和身体完整认同障碍
1980年冬
电话把我吵醒时，我正在准备室里熟睡，当时是凌晨两点。电话里外科住院医师想让我去一趟急救室给一位28岁的男子会诊，他的手腕骨折了。我不情愿地离开床下了楼。
急救室像往常一样挤满了事故受害者、担忧的父母、重症患者，还有一类没什么大病的患者，其实他们倒不如吃点感冒药在家休息。我找到了正在护士站里填档案的外科住院医师尼尔·库柏，他曾是职业网球手，有着古铜色的皮肤，并且目中无人。库柏天生适合做外科医生，当“国王”的感觉一定很不错。
“尼尔，你什么时候需要劳烦精神科医生来治断腕了？”
他瞥了我一眼说道：“盖瑞，我需要你的建议，这位患者有些奇怪。”
——恐丑症和身体完整认同障碍
1980年冬
电话把我吵醒时，我正在准备室里熟睡，当时是凌晨两点。电话里外科住院医师想让我去一趟急救室给一位28岁的男子会诊，他的手腕骨折了。我不情愿地离开床下了楼。
急救室像往常一样挤满了事故受害者、担忧的父母、重症患者，还有一类没什么大病的患者，其实他们倒不如吃点感冒药在家休息。我找到了正在护士站里填档案的外科住院医师尼尔·库柏，他曾是职业网球手，有着古铜色的皮肤，并且目中无人。库柏天生适合做外科医生，当“国王”的感觉一定很不错。
“尼尔，你什么时候需要劳烦精神科医生来治断腕了？”
他瞥了我一眼说道：“盖瑞，我需要你的建议，这位患者有些奇怪。”
库柏其实人还不赖，我们有时会一起出去找乐子。他通常以一副唯我独尊的嘴脸示人，但他内心其实跟我们其他实习生一样缺乏安全感、自卑。我估计他和精神科医师混在一起的时间比和外科医生在一起的时间还要多，因为他母亲就是位精神科医师。他认为精神病学和外科是两门最具侵犯性的专业——他把人剖开，我则窥看他人的思想——这也是为什么我们都让人又敬又怕。
“他有什么奇怪之处？”我问道。
“这是他第三次因为上肢受伤而进来了。”
我打着哈欠说道：“也许他手脚比较笨吧？”
“不太可能，这家伙很健壮。他总是问是否需要做手术——似乎他很想做手术，或者有别的什么隐情。他让我有点发毛。”尼尔是我所认识的人中心理学知识很扎实的外科医生之一，一定是这位患者的某些东西让他嗅到了危险的气息。
在急救案子中，实习医生或外科医生请求精神科会诊通常是因为患者有自杀的风险，或狂躁的行为扰乱了医疗小组的救治工作。忙碌的急救室医生通常不会有时间准确地判断患者那微妙、复杂或奇怪的行为可能暗示的精神障碍或情感问题。
在医疗实习期间，每当一次需要照看20位病人时，哪怕有一点怪异或情感上的蛛丝马迹，我都会马上呼叫精神科。我曾将探究思维微妙性的机会拒之门外——尽管我一直对精神病学有着潜在的兴趣。而我与实习医生们交谈后发现，他们都有与我相同的想法。
后来在进行精神科实习期间，我们的一位教授艾德·梅斯纳尔，帮我越过了这一障碍。他主讲一个名为“自动诊断”的小型研讨会，帮助我们认识自己在面对患者时的情感反应，以提高我们的诊断能力。课程基于这样的原理——天生的移情能力让我们在某种程度上体验到他人的情感状态。换句话说，如果我们和一个沮丧或愤怒的人在一起，那个人的精神状态就具有“移情式感染性”，于是我们可能也会变得伤心或易怒。因此，当心理医师认清自己对患者情感上的反应，他们就可能获得诊断的线索。这一策略在患者有意或无意地隐藏自己的真实情感经历时尤其有效。
当然，精神科医师可不愿意每次都这么夸张——每个沮丧的患者跑来咨询都跟着沮丧。这有助于形成“疏离的关怀”——既与患者在感情上保持距离，又不降低关注的敏感度。“疏离”可以保护医生在照看无法痊愈或面临死亡的患者时免于受到情感上的冲击。“疏离的关心”和移情可以通过学习获得，这些技巧可以提高医生帮助病人的能力。不幸的是，医学院不太愿意花时间来教授这些技巧（甚至可能没有）。直到参加精神科住院实习后，我才意识到它们其实非常有用。
这位肯尼·米勒是被他母亲送来急救室的，他的左手腕撕脱性骨折，是种只需在痊愈前用夹板和悬带固定的常见伤。他说他在爸妈家的车库里造橱柜的时候锤子滑落砸到了手腕。尼尔的病例显示，去年他的前两次急救也是因为同一只手的手腕上类似的伤痕。我很怀疑他半夜造橱柜究竟想干什么，他讲述的故事很怪异。
我拉开隔帘看见肯尼坐在轮床上，旁边的椅子上坐着一位中年女性，看起来很担心、苦恼。肯尼留着沙色的长发和剃得很短的络腮胡，身上穿着一件旧彭德顿衬衣和褪色牛仔裤，左臂已经上好了夹板和悬带。
“请问，我的外科医生去哪了？”肯尼显得很平静，甚至有点掩饰不住的兴奋。
“库柏医生要去处理一件急诊，”我说道，“我是斯莫尔医生。他让我过来再了解一下你的情况，可以告诉我你是怎么弄伤手腕的吗，肯尼？”
“我已经跟那位医生说过了，我以做木工为生，当时正在安装橱柜门，不知怎么的心不在焉，锤子滑了下来。我太不小心了。”
他正说着，那位女士站了起来抚摸他的后背安慰道：“亲爱的，疼吗？”
“不疼，妈，我很好，谢谢你。”
“这么说你是位木匠了，你一定接了很多工作，记录显示你手腕一年内还受过两次伤。”我试着引导他作出解释。
“对，我接了几个承包商的活，挺忙的，而且我估计我是意外易感体质。”
他妈妈同情地点了点头，“可怜的孩子，他工作太卖力了，这样很危险。”
肯尼被他妈360度无死角地关心爱护着，这妨碍了我的工作。“米勒太太，您不介意给我们一些时间单独谈谈吧？自助餐厅就在走廊那头。”
“没问题吧，肯尼？需要我的时候就来找我。”她说道。
“我没问题的，妈，别担心。”
她离开房间后，我接着说道：“肯尼，我是精神科医师，库柏医生找我来是因为他觉得你手腕的伤可能不完全是意外造成的。”
他似乎被惹恼了：“你这话什么意思？是说我故意弄伤自己的手腕？”
“我并不是说这一定是故意而为，我只是觉得你可能有什么困扰，但是你自己没注意到。”
“听着，斯莫尔医生，就像我跟那位外科医生说的，这只是一次意外事故，我不明白你们为什么这么敏感。”
在他说话的时候，我默默把他有可能“滑落”锤子的原因过了一遍：他有可能想获得工伤赔偿，或者想引起他妈的关注，又或者他是个瘾君子，需要设法弄些止痛药物。不管真正的原因是什么，我估计都不可能马上获得答案，他在回应我的试探时已经有所抵触了，于是我换了个说法。
“你知道吗肯尼，有时压力会让我们心不在焉，于是变得容易发生意外事故。你生活中有什么事让你觉得‘压力山大’吗？”
他更激动了：“好，就算是有吧，如果你觉得跟老婆分居并搬回爸妈家住很有压力的话。”他顿了顿补充道，“我的意思是，这虽然不是什么好事，但是我还能应付。”
“你和妻子尝试过找人咨询吗？”我问道。
“没有，我估计她也不会去，”他说道，“她早就厌倦我了。”
“我看这样吧，肯尼，我周二周三下午有些时间，要不问问你妻子下周愿不愿意跟你一起过来？就算她不愿意，我们俩也可以探讨一下如何排解你的压力。”
“我也不确定，我试着跟她说说吧，我们在一起快十年了，也许她会来吧。”
见完肯尼之后，我绕过楼梯向电梯走去，心里仍在想着肯尼身上发生的事。把他的妻子考虑进来很合理——分居让他心烦意乱，她可能跟他手腕的意外有点关系。
接下来的周三，我整理完办公室并放置好椅子后，肯尼和他妻子如约而至。我与肯尼握了握手，他向我介绍了劳伦·米勒。她有一头金发并且散发着外向型的魅力。他们穿着休闲T恤和牛仔裤，我能感觉到他们之间的紧张感。
“很高兴认识你，劳伦。”我说道。
她僵硬地和我握了握手，我感到了她的怒意，我知道其实她并不想来。
“请坐。”我向他们指了指空着的椅子。
他们之间的紧张感让我感到不安，我意识到自己没有为这次咨询准备任何对策。我的大脑突然变得一片空白，甚至考虑要不要问他们觉不觉得凯尔特人队今年会所向无敌。
上周末，我花了些时间来看夫妻咨询技巧的资料，夫妻咨询通常比个人咨询更复杂，不仅因为要同时进行两个人的心理透视并思考他们的动机，而且还要担任两人的协调员。如果你把注意力主要放在了探究和解读丈夫一方，妻子就会以为你站在他那边，而丈夫会觉得你们在围攻他；同样，如果你看起来像是支持丈夫的一方，妻子会感觉自己得不到理解和被抛弃。在被双方对“支持和解读”的不同意见耍得团团转的同时，你还要注意自己对局面作出的反应，不能被牵着鼻子走。
米勒夫妇极不自然地沉默着坐在我对面，一系列问题从我的脑海中闪过：劳伦为什么会生气？她知道肯尼不断弄伤自己的左手腕吗？为什么肯尼在她面前会变得沉默和恭顺？最初是什么把他俩凑到一起的？又是什么让他们分开？我不知道从何问起，我周末看的资料几乎没什么用。我担心他们会看出我的焦虑，于是冲口而出：“我很高兴你们今天能过来。”
“你听着，斯莫尔医生，”劳伦说道，“我们是没有可能再在一起的，你还有什么想问的？”
肯尼似乎被她的话刺痛了，她的单刀直入也仿佛甩了我一个耳光。我们还什么都没开始，她就已经对我充满抵触了。
“劳伦，我今天请你来是因为我觉得这有助于我们弄明白肯尼发生的事。”我说道，“如果任何一方想谈谈你们对对方的感受，也是可以的。”她低下头摆弄着她的手提包。“你知道肯尼的手腕今年已经是第三次受伤了吗？”我问道。
劳伦大笑道：“真的？他上周又砸了自己的手腕，我一点也不觉得惊讶。他对左臂的执念存在好多年了。如果他也把同样多的注意力花在我身上，我也许就不会把他扫地出门了。”
肯尼插嘴道：“这不公平！我对你够上心的了，但你从不知足。”
劳伦转了转眼睛。
“所以我才会老出意外，”肯尼说道，“我拼命地工作，承受着很大的压力。”
“这不是问题所在。你一直在工作，即便不工作的时候你的心思也在别的地方。你就承认吧，你在伤害自己之前左手就有问题了。”
“你所说的‘问题’指的是什么？”我问道，心里想着如果她把注意力转移一些到我身上，肯尼可以少受些罪。
她转向我说道：“好像从我认识他开始，他就总是把左手插在后兜里。”
“很多人都这样啊，”肯尼说道，“这有什么大不了的？”
她瞪着他说道：“这不正常，肯尼，那就像是你的怪癖，这让我很恼火。”
“好吧，”他说道，“如果你觉得这样有问题，我改就是了。”
她反驳道：“别试图把问题推给我，万圣节的事你又怎么解释？”她转向我道，“他的装扮很完美，他装成《亡命天涯》里的独臂男。”
“我觉得那是很有趣的装扮啊，”肯尼说道，“你居然会提起这件事，真奇怪。”
看着米勒夫妇的争吵渐渐升级，我觉得有必要让气氛冷静下来，但是我又想多了解一下万圣节装扮的事。“肯尼，我们让劳伦把话说完吧。”我说道。
“谢谢你，斯莫尔医生，”她得意地看着肯尼，“我承认一开始我也觉得这装扮很有趣，肯尼过去挺幽默的，不管怎么说，那是他第一次这么穿，那没什么问题。”
“第一次？”我问道。
肯尼再次插嘴道：“我们为什么要谈这件事？”
劳伦忽略他继续道：“万圣节之后，他开始经常穿着那身行头在家里晃悠，甚至朋友来访的时候也是这样。”
“我只是觉得好玩，”肯尼生气地说道。
“是呀，呵呵，真好玩。”劳伦讽刺道，然后看着我说，“后来他开始穿着这身所谓的行头外出，看起来不像在开玩笑，他穿着去看电影、吃饭。这一点也不好玩，非常怪异好吗？”
我隐隐觉得这装扮和肯尼不断伤害自己的左手有关，但一时还没将“拼图”拼起来。无论是意外还是人为，他受伤都是一种自我伤害，而且某种程度上来说也是在求救。我在脑海中简单地列了些可能性较大的诊断。他并不显得情绪低落，并且他的伤害行为与自杀倾向的特征不太一样。另外，有时边缘性人格障碍患者也会伤害自己，用身体上的痛苦来转移情感上的痛苦。
“肯尼，你有没有意识到你的装扮让劳伦这么生气？”我问道。
“如果我之前知道的话，”他说道，“我会收敛些的。”
“你怎么可能不知道？”她生气地问道，“我每天说了不下十遍！”她看着我说道，“这让我很无奈。”
“这么说是肯尼不听你的了，你希望他怎么做？”我问道。
“我希望他变回我们刚结婚时的样子，我们之间总是欢声笑语，如果我有烦恼，他会倾听，他会抱着我安慰我。”她没再说下去，眼泪夺眶而出。我递给她一盒纸巾，但她拨开了。
“肯尼，你记得那时候的事吗？”我问道。
“我很怀念我们一起约会、一起欢笑的时光。”他转向劳伦说道，“我还是很想抱着你安慰你。”
劳伦看起来似乎准备迎上前抱住他，但恰恰相反，她反驳道：“但只用你的右臂，对吧！”
劳伦来参加这次的咨询表明她或许有意为这段关系作出新的尝试，但她似乎受伤太深，还不能重新接纳肯尼。随着咨询的推进，他们的争吵正趋于失控。我得知在过去几年里，他们常在组建家庭的问题上起争执，肯尼似乎对此不太上心。咨询结束前，他们同意再过来做一次咨询——我取得了小小的胜利。
他们离开后，我又做了些记录。我可以理解劳伦因为肯尼的手臂问题和不想要孩子而心灰意冷。撇开她的愤怒和心灰意冷，她看起来还是在乎他的。如果可以找回昔日的肯尼——那个给她带来欢笑、知冷知热的家伙，我相信她或许会再给他一次机会。
那周晚些时候，我和威尔·布朗宁医生有个午间指导会议，我想跟他讨论一下肯尼的案子，他在心身医学领域非常权威，这是一门结合了心理和身体状况研究的专业。另外，威尔很热衷福尔摩斯和解谜，他还有一个特别的能力——通过观察水手文身的细节和设计推出那个人最初登船的港口，这是他在海军服役时掌握的技能。
威尔的办公室属于哈佛医院最早的建筑，俯瞰灰雀大楼外的一片绿茵，室内宽敞、通风，还装饰着他环游世界的纪念品。我在一张舒适的椅子上坐下，而他则坐在办公桌后面。
“你遇到什么事了？”他问道。
“我上周在急救室见到一位28岁的木匠，”我回答道，“外科住院医师让我介入，因为这位患者在一年内三次伤了自己的左手腕。”我喝了一大口橙汁。
“就这样？”威尔问道。
“不止，他们帮他装上夹板时，他问住院医师是否需要做手术。住院医师觉得这家伙很想做手术。”
“有趣，”威尔道，“还有吗？”
“他答应和想要离婚的妻子回来做咨询，他妻子说他万圣节之后迷上了独臂男的装扮。”
威尔放下他的三明治问道：“他有忽略或藏起他左手或左臂的倾向吗？”我很惊讶，他是怎么知道的？
“是的，”我肯定道，“他多年来习惯于将左手放在后兜里。”
威尔说：“我怀疑这可能是一个‘半侧空间忽略’的病例。”
半侧空间忽略通常是大脑右半球受损引起的，患者会忽略身体左侧发生的事。它通常会导致感觉的缺失，使患者不能注意到左侧的感觉性输入。肯尼的左边身体明显是有感觉的，这种情况被排除了。
“我认为不是，”我说道，“他的神经学检查结果是正常的。”
“虽然他提到要做手术，但可能只是他渴望被关注。”
“在急救室的时候，他确实从他妈妈那里得到了过多的关爱，而且——”
威尔打断道：“你觉得他的独臂男行为里面有没有性的因素？”威尔很喜欢在理解和诊断复杂的案子时探究其中可能存在的性因素。
“我觉得应该没有，”我说道，“不过我还没有机会涉及，他们一直在争吵，我好不容易才说服他们下次再过来一趟。”
威尔笑道：“这么说他们之间其实还有感觉。”
“是的，”我回答道，“但手的问题让她太难以接受了。而且，她的生物钟在不断向前走，而他却似乎不太愿意增加家庭成员。”
“据我推测，患者对手的执念不过是分散了他们的注意力，妨碍了他们处理真正的问题。试着让他们谈谈他们之间的根本问题吧，另外，直接问问他到底想让他的手怎样。”
接下来那周，肯尼和我在办公室等待劳伦的到来，她迟到了。肯尼有些沉不住气，不断查看手表。“我觉得她不会来了。”他生气地说道。
“没关系的，我们可以先开始。你这周感觉怎么样？”
“糟透了。”他说道，“我以为我和劳伦上周有了些转机，但她现在又不接我电话了。我的父母要把我弄疯了，我在家里快待不下去了... ...”肯尼一边说着一边拉扯外套想遮住手臂上的悬带。
“对了，你在急救室的时候向医生询问手术的事，你为什么会这么问呢？”
“我也不知道，”他说，“就我所知，骨折有时要打钢钉或植入其他填充物，甚至还可能截肢。”
我的妈呀！区区腕伤居然让他想到截肢。他在开玩笑吗？还是说他潜意识里就想要截肢？他疯了吧！
“你不觉得截肢对于手腕骨折来说太极端了吗？”我问道。
“我哪会知道？”他反驳道，“我又不是医生，而且就算没有左手我也可以工作得挺好。我是右撇子，你知道的。”
看来他截肢的愿望压根就不是潜意识的，那一刻，他的脸色从愤怒转为悲伤，而且转变得如此明显，我觉得我应该问清楚。
“你看起来很悲伤，肯尼。”
他嘴里咕哝着耸了耸肩。
“告诉我怎么了。”我问道。
他叹了口气说道：“我只是觉得孤独，一直这么觉得，我没有人可以倾诉。”
“你可以向我倾诉。”我回答道，“可以告诉我你究竟想让自己的手变成怎样吗？”
肯尼看着我，显得有些担心：“即便告诉你，你也不会理解的，连我自己都无法理解。”
“让我试试。”
肯尼站起来走向窗户，他向外眺望了一会，说道：“我从来没跟任何人提起过这件事，挺难堪的，斯莫尔医生。”
“也许告诉我之后你会好受些。”我说道。
肯尼重新坐下来说道：“有时我会产生极度疯狂的感觉，我觉得我的手不属于我身体的一部分——仿佛从来都不是，我从来没告诉过劳伦，否则她会崩溃的，但她知道我有个秘密，这让她非常受不了。”
肯尼这种感觉解释了他的怪异行为。可能是一种精神病，但听起来更像是他对身体有一种罕见的畸形印象。肯尼的感觉跟厌食症有点类似，厌食症患者认为自己体形太胖从而拒绝进食。只是在肯尼的案子中，他不是想要纤瘦的体形而是想去掉一只手。我感到迫切需要更深入地了解他的情况——在他找到一个外科医生同意帮忙给他截肢之前。
“我能理解你难以启齿的原因。”我说道。
“劳伦是不会理解的，她一定会认为我疯了。”肯尼再次激动起来，不断紧张地推开自己的左手臂，“有时这想法如此迫切，我怕我会跑下楼用锯木机把它切下来。”
这句话让情况急转直下，我突然很担心他会陷入危险。“是什么阻止了你这么做？”我问道，努力保持着冷静。
“我一直觉得由外科医生来做会比较安全。我不想死，我只是想摆脱这只令人讨厌的手，它不该在这儿。”他低头看着地板继续道，“但我不知道，即使这么做又能怎样，无论哪种方式，劳伦都不会接受的。”
这一刻，我担心肯尼会严重地伤害自己，我觉得我必须把他送进病院——无论他愿不愿意。为了不让他逃走，我的下一步行动很关键。当肯尼仍盯着地板时，我用传呼机呼叫了自己，肯尼抬起头看我时，我边查看传呼机边说道：“我需要离开一小会儿，肯尼，有紧急情况。”他耸了耸肩，于是我离开了办公室并关好门。
我迅速让门诊秘书呼叫两个警卫过来，因为我需要将我的患者送进林德曼病院进行72小时监护。她说一旦警卫在门口就位，她就用内线给我打电话。
我回到办公室坐了下来。“抱歉。”
肯尼心不在焉地说道：“没关系。你看，医生，我知道我说的话很疯狂，但我有这些想法已经很久了，我不是还活得好好的嘛。”
“你就不担心自己可能会一时冲动？哪天说不定自己动手了？”
“我不过是想想而已，斯莫尔医生，我还什么都没干不是吗？”他激动地说道。谢天谢地，这时候电话响了，我拿起电话让他们待命。
“但你现在陷入了困境，肯尼。”我说道，“你的婚姻出现了问题，和父母住在一起也让你抓狂，甚至还说要自己把手砍下来，我想你应该暂时进医院待一段时间直到我们把问题理清。”
“你是说疯人院？”他激动得语无伦次，“门都没有！”
精神科医师有时需要作出艰难的决定，其中之一就是是否要违背患者的意愿把他们送进病院。需要对患者进行“预防性监护”通常有三个原因：患者有强烈自杀倾向、杀人欲望、对自己或他人构成威胁。通常，精神科医师的判断决定了患者的自残想法或感觉是否构成威胁。一些人可能长期有自杀的想法且不时将自杀挂在嘴边，但从来不会付诸行动；还有一些人则终日忙于慢性自杀，他们以绝食、嗑药、酗酒、抽烟等方式一步步摧残自己。但这些人都不会被认定为高危对象，一般不会被强制监护。
精神科医师所受的训练就包含了将患者说过的话、过去的经历以及当下的行为拼凑起来，从而作出这一关键的判断。患者透露的潜在自我伤害方式会影响医生的决定，男性比较有可能选择开枪自杀，而女性通常会选择大量服药。如果一个消沉、孤独的女人提到家里屯了一堆安眠药，医生就会提高警惕了。而如果一个总是想着砍掉自己的手的木匠提到地下室里的锯木机... ...
“对不起，肯尼，但现在由不得你了，”我说道，“我会为你申请监护以保证你不会伤害自己。”
肯尼突然站起来。“你做梦！我这么信任你，你个混蛋！”他推开门跑出去，马上被两个健壮的警卫抓住了双臂。“喂，悠着点，我的悬带，你们这些白痴！”他嚷嚷道。
第二天，威尔·布朗宁为我挤出了半个小时，他对肯尼的进展一点也不感到惊讶。“你不得不这么做，盖瑞。”威尔说道。
“我知道，我只是觉得很难受，我居然是他第一个信任并说出秘密的人，他觉得我骗了他。”
“你很可能救了他一命，而现在你有机会真正地帮助他了，”威尔走向文件柜拿出一叠资料，“看看这篇文章。”
我大声念出标题：“通过成为或幻想成为截肢者获得性满足：以自我需求性截肢作为性偏好的两个案例。”我浏览了摘要中对两位迷恋自己残肢的男性患者的描述。
“盖瑞，我觉得你碰到了非常少见的情况，肯尼最终还是说出了他的愿望——截去他的左肢。”威尔说道，“你发现他截肢的愿望和性有什么关联吗？”
“我觉得他的执念里没什么性方面的因素。”我回答道。
“那么有可能是恐丑症的一种，患者会认为自己或身体的某个部分奇丑无比，尽管看起来很正常。”
“这听起来更接近他的情况，”我说道，“但我不认为他觉得自己的手很丑，他只是觉得它不应该存在，似乎只有去掉它才正常。”
恐丑症最早见于一位意大利精神科医师恩里克·莫西里在1886年的描述，我们今天称之为“身体畸形恐惧症”（英文简称BDD），这类患者会寻求身体上的改造来修正他们臆想中的躯体缺陷，情况和强迫症有点类似，患者常同时患上这两种病症。有时这类患者会沉溺于整容手术，结果往往可能越整越奇怪，但通常不会给自身带来即时的危险，除非症状非常严重。
肯尼虽然有部分类似的症状，但实际上他的情况相当罕见，我们今天称之为“身体完整认同障碍”（英文简称BIID）。BIID患者认为他们的身体与他们想象中的不一致，他们可能并不觉得自己不想要的那部分肢体丑陋，但就是不想要它们。他们常渴望截肢但同时又为这种想法感到可耻，因而总是避而不谈。他们并非有自杀倾向，只是想去掉这部分肢体，因此他们会寻找外科医生进行非必需的截肢。有时BIID患者会严重伤害他们不想要的那部分肢体以致需要截肢。在一个被报道的案例中，一个男人给车子装备了手动控制装置后，将脚放入干冰中冰冻至无法挽回，然后冷静地开车上医院，于是他的脚不得不截肢。
对于大多数BIID患者，他们的自残愿望始于童年或青春期，一些专家认为这种情况是由于大脑疾病破坏了身体的完整印象引起的，但确切的原因尚未确定。治疗手段包括心理治疗和药物治疗，虽然患者仍会有截肢的想法，但可以帮他们提高生活质量，并想办法让他们想舍弃的那部分肢体发挥作用。抗抑郁药物可以减轻他们的强迫思维，同时，治疗的一个重要方面就是帮患者向周围支持他的人倾诉秘密。
我正走在医院门诊大楼之间，远远看见尼尔·库柏，于是叫他：“尼尔！”他没有回头，我紧跟上去继续喊：“库柏医生！”
他的脚步慢了下来并喊了起来：“我的上帝！我不是聋子好吗？谁给我叫个精神科医师来，马上！”
我追上库柏并告诉他肯尼·米勒的最新情况。
“说实话，盖瑞，这情况挺有趣的，你觉得一个人在什么情况下才没有资格进行非必需的手术？很多人不喜欢自己的外表，于是他们可能换发型、做鼻子整形或面部整形。怎样才能称之为疯狂？”
“但你不得不承认，尼尔，想截肢就有点过分了。”
“也许吧，但界限在哪里呢？设定一个做鼻子次数的限制？不可能吧。整形医师经常在身体同一个部位上做多次手术。你会不会说某个人做了5次眼部整形就是犯罪？”
“所以你的意思是如果这家伙要求的话，你会帮他做这个非必需的手术？”
“这得看情况了。”尼尔说道。
“看什么情况？”我问道。
“看他买的医疗保险好不好呗。我得走了，一会儿见。”
我继续向林德曼心理健康中心走去。林德曼是一个封闭的住院机构，隶属于哈佛医学院麻省综合医院，采用了现代混凝土结构，外观上更像一个艺术展馆，内部却充斥着典型精神科病房的感觉、味道和紧张感。
大卫·凯勒医生办公室的门开着，他正在办公桌前忙碌，桌上杂乱地堆满了报告、文件和书。凯勒是和我同年级的住院医师，有着迷人的幽默感，却为人低调。他计划完成住院医师实习之后成为一位心理分析学家，因而不放过任何一个进行分析性解释的机会。
“大卫，”我开口道，“我真欣赏你‘整理’这个乱七八糟的办公室的方式。”
他抬起头笑道：“过奖了，斯莫尔医生，你无法想象我是怎么把这里整得‘井井有条’的吧？”
“话说，我那位肯尼·米勒怎么样了？”我问道。
“他是个让人着迷的病例，你对他作出‘身体畸形恐惧症’的诊断是正确的。就我观察，他控制得还不错。”
“我送他进来这里的时候他相当抗拒，”我说道，“你觉得他还存在自断手臂的危险吗？”
“事实上，他说他截肢的想法已经减轻了，”大卫说道，“我给他开了氯米帕明，用了还不到一周，但我认为药物已经开始减轻他的强迫性思维，他会有点头晕，但我觉得他应该还可以忍受。”
Anafranil——氯米帕明的商标名，是一种三环抗抑郁药物，常用于减轻强迫症症状。通常需要几周才能显出其最佳疗效。但不幸的是，很多患者都报告了其副作用，包括头晕、头痛和疲劳。今天，新的抗抑郁药物——选择性血清素再吸收抑制剂类药物（SSRI），如百忧解、舍曲林、帕罗西汀等被广泛使用，因为它们的副作用较少。
大卫继续说道：“我认为他和妻子的分居确实使他的情况恶化了，但由于她肯过来看他，他看起来就平静多了，也更好交流了。”
“劳伦来过了？”我问道。
“每天都来，”大卫回答道，“而且她现在走进了他的秘密世界，他们显得更亲密了。”
“那真是太好了，”我说道，“我想见见他。”
“请便，212号房。”
肯尼的病房位于病院低警戒的一侧——这是他有所好转的信号。我接近他的房门时，听到了说话声，我敲了敲门然后走了进去。劳伦挨着肯尼坐在床上，他们一起转向我。
“你们好！很高兴又见到两位。”我说道。
“你好，斯莫尔医生。”他们一起说道。
“你感觉怎样，肯尼？”我问道。
“很抱歉那天对你发脾气了，”他说道，“我知道你不得不把我送到这儿来，事实上，我感觉好多了。”
劳伦插进来说道：“我们俩的关系也好多了。”
“太好了！”我说道，“你觉得是什么原因？”
“我感觉自己不再被排除在外了，”劳伦说道，“肯尼终于告诉了我他究竟发生了什么事。”
“我很高兴听到你这么说。”我说道。
肯尼微笑着说道：“我从这里出去之后就搬回她那里。”
她补充道：“我们想重新开始。”
肯尼两周后离开了病院，他和劳伦开始找我每周进行一次夫妻心理咨询。我搞清楚了肯尼的症状是在劳伦第一次提出要孩子时恶化的。肯尼很担心截肢会毁了他的木匠生涯，让他无法支撑起家庭。但他没有和劳伦商量，他的羞耻感使他将自己的感觉守口如瓶，因此她无法理解他，这让她觉得自己被拒之门外。
多亏了药物治疗，肯尼对左手的执念减轻了，并且与劳伦的沟通也更顺畅了，他们甚至开始讨论重新一起生活。几个月后，劳伦怀孕了，于是他们决定停止咨询，我曾试着说服他们或者至少说服肯尼继续进行心理咨询，但他们沉浸在第二次蜜月的甜蜜中，并且非常自信他们已经不再需要我的帮助了。
在最后一次会面中，肯尼答应我一旦他的截肢欲望再次困扰他，会马上联系我。但他一次也没有联系过。每当想起肯尼，我真心希望他一切安好，而且可以用双手抱他的孩子。（摘自盖瑞·斯莫尔、琪琪·沃根 著《精神医生知道的秘密》）
作者简介：[美]盖瑞·斯莫尔（Gary Small），加州大学精神病学教授、博士、经验丰富的精神科医生、神经与人类行为部门主任。三十多年来，一直研究古怪的心理和行为，治疗过无数精神障碍人士，包括很多商界、娱乐界、政治界的名人，荣获美国精神病协会的、《科学美国人》的多项荣誉，是全球精神病学和脑科学领域的专家。出版多种专业书籍，其中本书在美国、欧洲的销量超过25万册。
[美]琪琪·沃根（Gigi Vorgan），盖瑞·斯莫尔的妻子，影视编剧，电视节目制作人，斯莫尔出版的著作都由其进行润色与完善。
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