特殊的同源心室分离心电图分析

同源心室分离（AutoploidyVentricular Dissociation,AVD）罕见，如同时伴随其它心律紊乱，心电图（ECG）表现复杂，增加诊断的难度，不及时确诊延误救治。

本文报道3 例同源心室分离患者的特殊心电图表现。

例1，患者，女性，81 岁。因反复胸痛2 年余，再发2 小时于2015 年7 月19 日入院。曾因冠心病和高血压病多次住院。

入院心电图示偶发房性期前收缩（APB）、偶发室性期前收缩（PVC）、ST- T 改变（图略）。

2015 年10 月5 日7:04，患者发生剧烈胸痛后心跳呼吸停止，心肺复苏后7:33 心电图如图1 所示：5 分钟后监护仪示心室颤动，多次电除颤心跳未恢复，抢救无效死亡。

临床诊断：

① 冠心病不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级；

② 高血压病3 级（极高危组）；

③ 心源性猝死。

图1 心电图分析：未见P 波，基本节律QRS 波频率100 次/ 分，明显宽畸、时限440ms 且分隔为两部分，两部分之间有等电位线，为完全性心室分离；QRS 波第1 部分简称（QRS1，下同）为激动沿左束支下传除极左心室（图中标注1），在I、aVL 及V4- V6 以R（r）为主而在V1 呈浅小的负向波；QRS 波第2 部分（QRS2，下同）为激动沿右束支下传除极右心室（图中标注2），在I、aVL 呈细小的负向波、V3- V6 呈细小的双向波，而V1 振幅较大、呈RS 波。

R3、R7、R11 提前出现，QRS 波也分隔为两部分，且形态分别与基础节律相同，为激动在左右束支各自折返除极左右心室所致，但QRS 波时限较基础节律时变窄，呈现与QRS1联律间期成反比，QRS1 联律间期546ms 时QRS 时限287ms，而联律间期575ms 时QRS 时限258ms，为左束支折返速度不同，导致左右心室除极的QRS 波发生重叠。虽有QRS 波提前发生，但未重整节律，说明主导节律激动起源于房室交接区。

心电图诊断：

① 房室交界性心动过速；

② 同源心室分离；

③ 束支折返性期前收缩；

④ 心室重叠波。

例2 患者，女性，57 岁，胸闷气喘，躁动不安约5小时，突然昏迷20 分钟。

患者于2015 年1 月3 日14:50 就诊于急诊，14:54 记录的心电图示：急性前壁心肌梗死（图2A），15:09 患者突然心跳、呼吸骤停，心肺复苏术后多次心电图记录示宽QRS 波节律，频率38- 90 次/ 分。16:33 记录患者的心电图（图2B）示，16:45 心电波消失。

临床诊断：①冠心病急性心肌梗死；②心跳、呼吸骤停；③缺血缺氧性脑病。

例2 患者的心电图分析：图2B 未见P 波，可见规整的宽畸QRS 波，频率100 次/ 分，时限宽达440ms，QRS 波分隔为两部分，QRS1 在I 及aVL 呈R波、Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈QS 波，而V1- V3 呈qr、V4- V6 则呈“W”型的qs 波，为左心室除极所产生；QRS2 除V1- V3 呈rs 波或rS 波，其余导联振幅细小呈正向或负向波、类似P 波，为右心室除极所产生。

心电图诊断：

① 房室交界性心动过速；

② 同源心室分离。

例3，患者，男性，54 岁。因持续性胸骨后压榨样剧烈疼痛1 小时于2018 年1 月11 日7:00 就诊于急诊，7:05 记录的心电图示：窦性心动过缓，急性下壁及前壁心肌梗死（图3），7:20 入住CCU。在近11 小时的抢救中，患者发生3 次心跳呼吸骤停，19:10 心电波消失，抢救无效死亡。图4 至图6 为3 次心肺复苏后记录心电图。

临床诊断：①冠心病急性心肌梗死；②呼吸循环衰竭。

例3 患者的心电图分析：图4 和图5 中可见P波，PP 间期335ms，频率179 次/ 分，为阵发性房速。

图4 除图B（附加导联）前面两个RR 外，其余RR 与PP 间期相等，呈1:1 传导，QRS 波时限220ms 且分隔为两部分，分别为左右室先后除极。

QRS1 振幅较大、在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF 以R 波为主，在V1- V4 呈QS 波，V5和V6 呈rs 波；QRS2 振幅小、在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5 和V6 呈细小的qr 波而V1- V4 振幅较大呈R（r） 或Rs波。

图5 中QRS 波宽畸且节律紊乱、形态多变，QRS波有A、B、C、D、E、F 等6 种形态，均分隔为两部分，多数QRS 两部分之间有等电位线，考虑激动先后除极双侧心室而产生的心室分离。

1. A 类QRS 波时限260ms，连续出现时RR 间期670ms（2 倍PP 间期）、PR 间期160ms，为房速2:1传导，QRS 波两部分（分别称为A1、A2，以下类同）左右胸导联主波方向相反，A1 在Ⅰ、aVL、V4- V6 呈qs波，而V1- V3 呈rS 波，Ⅱ呈qr 波，Ⅲ、aVF 和aVR 呈r波，为右心室除极产生；而A2 在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2- V6 呈R（r）波，而aVR 呈qs 波、V1 呈qr 波，为左心室除极而产生。

2. B 类QRS 波时限240ms，连续出现时RR 间期670ms，PR 间期240ms，为房速2:1 下传。QRS 波两部分在肢导联和右胸导联的形态正好与A 类相反，左右心室除极顺序发生了逆转（先左室后右室），A、B 两类QRS 波的左室除极部分在下壁及胸导联均有ST 段抬高，提示有心肌损伤。

3. C 类QRS 波提前发生、宽288ms、也分隔为两部分。C1 在Ⅰ和aVL 呈Rs 型，在Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈QS型，V1 及V2 呈细小的qr 型而V4- V6 呈rS 型，为左心室除极所产生，下壁导联及V4- V6 的ST 段抬高；C2与B2 类似，为右心室除极所产生。C 类QRS 波考虑为起源于束支分叉下方室间隔左侧靠前的PVC、除极顺序先左室后右室。

4. D、E、F QRS 波也提前发生，D 类QRS 波时限260ms、分隔的两部分相距固定为172ms，D1 形态介于B1 和C1 之间、为B1 与PVC（C1）在左心室内形成融合波，D2 与QRS 波C2 形态一致，为PVC 激动右室所致。

5. E 类QRS 波既提前又较其它类型的QRS 波变窄，形态多变，E1 为PVC 激动左心室，E2 形态与A1 相同、也在A1 的序列位置上，为P 波下传激动右心室所产生，故E 实为PVC 与A1 形成的心室重叠波，先左心室后右心室除极。

6. F 类QRS 波宽窄不一、形态各异，具有室性融合波和心室重叠波的双重特征，上行R4 和下行R7为先左室（融合波）除极、后右室除极（B2、重叠波）；而上行R7 及下行的R6 则为P 波下传除极右室（A1、重叠波）、左室除极呈现为融合波。

心电图诊断：

① 阵发性房速部分呈2:1 下传或跨越性1:1 传导；

② 急性下壁和广泛前壁心肌梗塞；

③ 同源心室分离；

④ 频发多源性PVC、短阵室速伴不完全性干扰性房室脱节，可见室性融合波和心室重叠波及两者重合。

讨论

同源心室分离（AVD）指室上性激动经左、右束支下传分别使左、右心室先后除极产生两个互不相关的QRS 波，形成特殊的心室分离，其主要心电图特征如下：

①基本心律为室上性（窦性、房性或交界性）；

②QRS 波分为前、后两个波，分别由最先除极和最后除极的心室肌产生；

③两个心室除极波之间有短暂的等电位线。典型同源心室分离的心电图表现为一个P 波、两个QRS 波、一个T 波，如室上性激动起源于房室交界区则可无P 波如例1、例2，三例的两部分QRS 波保持1:1 并维持适当频率，是固定性同源心室分离的特征。

本文病例特点：

① 3 例均为严重器质性心脏病的急危重患者，心电图均描记于心肺复苏后；

② QRS 波显著增宽；

③ QRS 波的右心室除极部分振幅小、在肢导及左胸导联类似P 波；

④ 频率较快；

⑤ 有室性融合波或/ 和室性重叠波；

⑥ 心室起源的同源心室分离。

三例患者均有器质性心脏病，心肌病变严重、心跳呼吸骤停后心肌损伤广泛，由于心肌缺血坏死等原因在室间隔形成纵向分隔带（阻滞圈），室上性激动先后经左、右束支下传分别使左、右心室除极产生两个互不相关的ORS 波群。激动在左右束支下传速度差异显著、左右心室除极极为不同步、心室内传导缓慢致QRS 波显著增宽达220- 440ms。

三例患者右室除极部分的QRS 波高度类似，在肢导及左胸导联振幅细小类似P 波。QRS 波振幅的大小与除极心肌的面积大小有关、也与除极向量在各导联轴的投影方向有关。右心室除极向量较小，其综合向量与左胸导联和I 及aVL 导联轴垂直或投影夹角大，故在V4- V6 和I 及aVL 导联投影小、QRS振幅就小，呈正向或负向、与P 波类同；而在V1、V2、V3 呈rs、rS 或r 波。

例1 及例2 患者心动过速的频率为100 次/ 分，例1 的期前收缩与基础心律的QRS 波形态一致且未发生节律重整，预示两者起搏点相同且源于心室之上，无相关P 波，故源自房室交界区；图4 的QRS 频率高达170 次/ 分，且有明确的相关P 波，故3 例均为室上性起源的同源心室分离。

经典的同源心室分离起搏点为室上性，夏珍等[5]近年报道右室心尖部起搏的伴同源心室分离，本文图6 的QRS 波起始向量及整体形态均与图3 至图5不同，考虑为心室起源的同源心室分离。

心室分离可形成重叠波但无融合波，同源心室分离无重叠波[2]，但本文病例两者都呈现，究其成因如下：

① 当左右心室传导路径发生不等速折返时导致各自的RR 间期改变，就提供了分离的两部分QRS 波偶遇的机会而出现重叠波如例1；

② 如同时存在PVC 就提供了出现室性融合波的机会，由于PVC也发生了心室分离，又与对侧P 波下传的激动在时间上巧合出现心室重叠波如例3 的图5。

另外，图5 的QRS 形态多变，推测机制如下：

① 由于PVC 的出现致心动周期发生变化，左右束支及心室的不应期继而改变，双侧心室的除极顺序也随之逆转，如下行前段由先右室后左室除极、中段发生室早、后段心室除极顺序变为先左室后右室；

② PVC与P 波下传的激动形成室性融合波或心室重叠波，PVC 与房性激动下传相遇形成形态各异的中间型QRS 波，由于PVC 也存在心室分离（C 类QRS 波），两者巧遇构成重叠波。左右心室除极顺序的逆转，PVC 与同侧室上性激动形成不同程度的室性融合波、与对侧室上性激动巧遇形成重叠波构成图5 多彩的心电图表现，实属罕见。

由于QRS 波的两部分在某些导联类似P 波及时限增宽，需与房室阻滞鉴别；已有文献报道固定性同源心室分离患者心腔内心电图记录证实为两个单独成分组成的QRS 波，左右心室记录到两个不同步的波、类似心房节律的伪P 波实为右室除极波、HV间期正常。

同源心室分离者心电向量检查具有双R环征、此伪P 波为其中的一个QRS 环。此外，需与心电伪差鉴别。

罗素群 黄娟 张伟强 刘树均 罗宇萍

玉林市第一人民医院 

临床心电学杂志