帕金森病痴呆（Parkinson’s disease dementia，PDD）和路易体痴呆（Dementia with Lewy bodies，DLB）二者均是以路易小体为病理特征的痴呆（Lewy body dementia，LBD）。
LBD 患者表现出广泛的认知、精神、睡眠、运动和自主神经症状。因患者临床表现各异，并且症状可能随时间而变化，在临床治疗过程中可能出现解决一种症状，但另一种症状恶化的情况，使得疾病管理变得困难。
本文郁金泰教授将结合个人对路易体痴呆/帕金森病痴呆药物治疗的认识，分享临床用药心得。
临床实践中，总体的治疗策略常是针对认知、精神、运动和非运动症状等进行对症治疗。要注意药物副作用可能加重其他症状。路易体痴呆/帕金森病痴呆选药慎重，通常疗效显著。
注意不宜过度治疗，应以最低剂量开始，缓慢滴定。如果出现明显副作用或在合理疗程后没有发现效果，应该逐渐减少，必要时停用；因为大剂量会加重副作用。
01
运动障碍
高达 85% 的 DLB 患者出现运动困难，尽管静息性震颤常不如 PDD 患者普遍。通常首选左旋多巴治疗，宜小剂量开始，缓慢加量。不建议首选多巴胺受体激动剂，因其可能会加重幻觉和自主神经症状。避免应用抗胆碱能药，抗胆碱能药通常会使认知恶化。
02
认知功能障碍
与命名和记忆能力相比，DLB 患者的注意力、执行力和视觉感知功能受到的影响不成比例，认知波动是路易体痴呆的一个关键特征和核心诊断症状。
药物治疗方面首选胆碱酯酶抑制剂。
综合来看，多奈哌齐治疗 DLB 的证据更多些；卡巴拉汀治疗 PDD 的证据更多些；但要注意突然停用胆碱酯酶抑制剂可能出现认知或精神症状突然恶化。
系统评价和荟萃分析提示，胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐和卡巴拉汀在改善 DLB 和 PDD 患者的认知能力方面同样有效。这两种药物对完成日常生活活动和减轻照顾者负担都有积极作用。
对于 PDD 患者，卡巴拉汀透皮贴剂可能相比较于卡巴拉汀胶囊有更少的胃肠道副作用。谷氨酸受体拮抗剂治疗 DLB 的疗效尚不明确，但耐受性好。
03
精神行为和情绪症状
路易体痴呆患者表现出多种神经精神症状，包括幻视和其他感觉方式的幻觉、妄想、冷漠、攻击性、焦虑和抑郁等。非药物干预（例如，音乐疗法等）通常被建议作为精神症状的一线治疗。
如果症状严重或令患者本人或照料者痛苦，或非药物干预疗效欠佳，可考虑药物治疗。
胆碱酯酶抑制剂能减少患者淡漠症状，改善幻觉和妄想；在精神行为症状造成痛苦且其它治疗手段无效情况下谨慎使用非典型抗精神病药，如小剂量喹硫平或氯氮平。可用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂如西酞普兰等治疗抑郁（见下表）。
表. DLB、PD 患者 BPSD 药物推荐（英国 NHS-2020-2021 版）
04
睡眠障碍
路易体痴呆患者的睡眠障碍可能很严重，包括失眠、快速眼动 (REM) 睡眠行为障碍、运动相关的睡眠障碍、不宁腿综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停和白天过度嗜睡等。
快动眼睡眠行为障碍可使用褪黑素或低剂量氯硝西泮，并监测疗效和不良反应。咖啡、莫达非尼等可用于治疗日间过度嗜睡。睡眠障碍相关的循证医学证据大多数来自 PD 和 REM 睡眠性能为障碍患者的临床研究。
荟萃分析提示褪黑激素对多种神经退行性疾病（包括 PD）的失眠症有效。如果无显著睡眠呼吸暂停症状，可以考虑非苯二氮卓类药物，如右佐匹克隆、佐匹克隆和唑吡坦，用于失眠症的短期治疗，但需要注意的是，它们可能对认知、白天嗜睡有一定负作用，增加骨折和跌倒的风险。
荟萃分析发现，加巴喷丁和普瑞巴林在治疗不宁腿综合征方面可能优于安慰剂。
05
自主神经功能障碍
LBD 患者存在广泛的自主神经体征和症状，这些体征和症状与更快的疾病进展和更短的生存期有关。主要研究证据多来自帕金森病。
体位性低血压可采用补水、增加食盐摄入、避免长时间卧床、穿弹力袜或腹部绷带、体位变化动作缓慢等措施，避免加重体位性低血压的药物。严重时可使用米多君、屈昔多巴、氟氢可的松或溴吡斯的明。需要关注药物的副作用，米多君注意监测肝肾功能。
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