以动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)为主的心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是我国城乡居民第一位死因,低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)是 ASCVD 的致病性危险因素。2023版《中国血脂管理指南》已发布。本指南是在《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》基础上,结合近年来新公布的研究数据制定而成的,将成为今后一个时期内我国血脂异常防治的主要的纲领性文件。现将新指南的要点汇总如下:与临床密切相关的血脂成分主要包括胆固醇和甘油三酯(TG),在血液中与载脂蛋白(Apo)结合形成脂蛋白,包括乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、 低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)和Lp(a)。近几十年来,中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加,以高胆固醇血症的增加最为明显。ASCVD 超(极 )高危人群的降脂治疗率和达标率较低,亟需改善。临床血脂检测的常规项目包括总胆固醇(TC)、 TG、LDL-C 和 HDL-C;ApoA1、ApoB、Lp(a) 等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目。非HDL-C可通过计算获得,是降脂治疗的次要干预靶点。推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估(图1)。对<55岁且 ASCVD 10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。ASCVD 10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体,应考虑结合风险增强因素决定干预措施。图1:中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图
图2:中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准:
图3:血脂异常分类比较复杂,常用的有病因分类和临床分类两种,最实用的是临床分类: 血 脂 检 测 是 发 现 血 脂 异 常、 评 估 ASCVD风险和确定干预策略的基础。血脂筛查是提高血脂异常早期检出率和知晓率的有效方式。血脂检测的频率应依据年龄、ASCVD风险及治疗措施监测的需要而定。血脂筛查的频率和检测指标建议如下:
1)< 40 岁成年人每 2~5 年进行 1 次血脂检测(包括 TC、 LDL-C、HDL-C 和 TG), ≥ 40 岁成年人每年至少 应进行 1 次;
2)ASCVD 高危人群(参见 ASCVD 总体风险评估部分 )应根据个体化防治的需求进行血脂检测;
3) 在上述人群接受的血脂检测中,应至少包括 1 次 Lp(a) 的检测;
4)血脂检测应列入 小学、初中和高中体检的常规项目;
5) FH先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查,增加 FH的早期检出率。
血脂检查的重点对象为:
1)有 ASCVD 病史者;
2)存在多项 ASCVD 危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群;
3)有早发 CVD 家族史者(指男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患 ASCVD),或有家族性高脂血症患者;
4)皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
图4:LDL-C为首要降脂靶点,非 HDL-C则为次要降脂靶点:
图5:降脂靶点的目标值为:
注:非 HDL-C 目标水平 =LDL-C + 0.8 mmol/L
图6:降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗:
注:PCSK9:前蛋白转化酶枯草溶菌素 9;* :服用他汀类药物者LDL-C ≥ 2.6mmol/L,未服用他汀类药物者LDL-C ≥ 4.9mmol/L
生活方式干预包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等,其中合理膳食对血脂影响较大(表7)。关于 ASCVD 预防中的膳食推荐,较为一致的认识是要限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入,增加水果、 蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入(表8)。图7:生活方式对血脂的影响:
图8:降脂膳食治疗:
当生活方式干预不能达到降脂目标时,应考虑加用降脂药物。图9:他汀类药物是降胆固醇治疗的基础,中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略:
当他汀类药物或血脂康不能使 LDL-C 达标时,可联合使用非他汀类降脂药物,如胆固醇吸收抑制剂或 PCSK9 抑制剂。对于超高危患者,当基线 LDL-C 较高(未使用他汀类药物患者,LDL-C ≥ 4.9 mmol/L;或服用他汀类药物患者,LDL-C ≥ 2.6 mmol/L),预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使 LDL-C 达标时,可考虑直接采用他汀类药物联合 PCSK9 抑制剂,以保证患者 LDL-C早期快速达标。图10:降脂药物的联合应用如下:
注:ω-3脂肪酸均指医用处方级,剂量4g/d。IPE:二十碳五烯酸乙酯。MACE:主要不良心血管事件。
降脂治疗的其他措施包括脂蛋白分离、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术,作为辅助治疗措施用于FH患者;脂蛋白血浆置换效果肯定。特定人群是指具有某些共存疾病(如高血压、糖尿病、慢性肾脏病、脑卒中)、特殊生理状态(妊娠)、儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常(家族性高胆固醇血症)的患者。其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性,所以需要采取更为个体化的血脂管理策略。高血压:在一级预防中,高血压患者降脂目标需要根据评估的ASCVD 风险确定。在进行人群ASCVD 风险评估时,将有无高血压特别列出,强调对高血压患者血脂管理的重要性。应根据危险分层,确定高血压个体相应的LDL-C 目标值,予以积极降胆固醇治疗。
糖尿病:糖尿病合并高TG,提示TRL 胆固醇比例升高,此时采用LDL-C 作为降脂目标可能低估患者ASCVD 风险, 而非HDL-C 包含LDL-C 和TRL 胆固醇,能更好反映患者致动脉粥样硬化脂蛋白特征所以,糖尿病患者推荐采用LDL-C 和非HDL-C 同时作为降脂目标。≥ 40 岁的糖尿病患者均为高危,1 型糖尿病病程≥ 20 年可作为高危。而< 40 岁的糖尿病患者,应结合ASCVD 其他因素(高血压、吸烟、HDL-C)和(或)靶器官损害确定ASCVD 风险;如患者有≥ 3 个危险因素或合并靶器官损害,也应视为ASCVD 高危。对于ASCVD 风险为中、低危的糖尿病患者,均应将LDL-C 控制在2.6 mmol/L 以下。图11:糖尿病患者血脂目标值推荐:
图12:CKD 3~5期患者降脂治疗:
图13:脑卒中患者的降脂治疗:
图15:儿童及青少年血脂异常参考标准(mmol/L):