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卟啉病是一种代谢性罕见病，由于患者尿液中的卟啉水平高，将患者新鲜尿液置于阳光下数小时可呈棕红或酒红色，这是卟啉病的一种快速筛查方法。
今天的这则病例，患者在急性发作期晒尿未见尿液变色，这种情况是什么原因导致的？还能确诊卟啉病吗？
患者女性，30岁。因“反复腹痛7个月，四肢无力、呼吸困难1周”于2020年4月23日入院。
2019年9月，患者无明显诱因出现腹痛，为中腹部绞痛并阵发性加重，并停止排气、排便伴恶心呕吐，但无发热、皮疹、关节痛等症状或体征。外院就诊立位腹部X线平片提示结肠胀气，诊断“不完全性肠梗阻”。经禁食水、补充液体、灌肠等治疗后症状缓解，结肠镜检查未发现器质性病变。
2019年9月至2020年3月上述症状共发作4次。在2次腹痛发作时实验室检测血清抗核抗体谱阴性红细胞内锌卟啉为2.80μg/gHb（0-3μg/gHb）。
2020年4月13日，再次腹痛发作，伴停止排气、排便、恶心、呕吐，无发热。当地医院实验室检查血常规各项指标均于正常值范围。全消化道造影显示腹部气液平，空、回肠扩张，考虑肠梗阻。腹部CT检查可见胆囊结石，小肠及结肠积气、积液。采取补充液体纠正电解质紊乱、灌肠治疗。
2020年4月15日，突然出现右侧面部及口角向上抽动，症状持续3~5分钟，共发作2次，发作时无意识丧失、肢体抽搐、大小便失禁，给予苯巴比妥肌内注射，症状未再发作。之后患者即出现四肢无力，并逐渐自近端向远端发展，伴肌肉酸痛，但不伴肢体麻木，四肢无力症状呈渐进性加重，并逐渐出现排尿困难。反复晒尿未见尿色变深。腰椎穿刺脑脊液检查压力160mmH2O、无色透明，脑脊液白细胞计数0x106/L，葡萄糖氯化物、蛋白定量均于正常值范围。
2020年4月19日出现呼吸困难、咳痰费力，血氧饱和度下降，行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。监测血清钠124~134mmol/L、钾2.80~3.80mmol/L；2天前出现发热，体温最高时达38℃。为求进一步诊断与治疗入我院急诊抢救室。患者自发病以来一般状况差，纳少、消瘦，发病前曾口服避孕药。否认脱发、皮疹、光过敏、尿色改变、口腔溃疡。
既往史：否认高血压、糖尿病慢性肝炎、结缔组织病、血液系统疾病病史及长期服药史。
个人史、月经婚育史、家族史等无特殊。
入院后体格检查：气管插管、呼吸机辅助呼吸，血压146/90mmHg，心率120次/min。消瘦，神志清楚。双上肢肌力1级、双下肢肌力2级；无肌肉压痛，四肢肌张力降低；腱反射降低，双侧掌颌反射阴性，双侧Babinski征、Chaddock征阴性；四肢末端痛觉过敏，以双足明显，余针刺觉对称。
入院后完善相关检查，尿、粪便常规正常；肝、肾功能试验均正常；甲状腺功能试验、血清肿瘤标志物筛查各项指标正常；临床免疫学检验正常值范围，血清自身抗体筛查阴性；血清及尿液毒物重金属检测未见异常；尿卟啉及尿卟胆原（PBG）均呈阳性反应。心电图呈窦性心动过速。腹部及盆腔超声检查无异常。
定位诊断：四肢无力，肌张力、腱反射降低，病理征阴性，伴痛觉过敏，定位于周围神经；腹痛、肠梗阻、排尿困难、血压高、心率快，定位自主神经受累；面部口角抽搐，考虑癫痫样发作可能。
此外患者发病后期出现持续并难以纠正的低钠血症，考虑可能存在抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH），因此不能排除中枢神经系统受累。综合定位，周围神经病变症状突出，有四肢及呼吸受累，同时伴有自主神经病变以及中枢神经系统受累可能。
定性诊断：患者以腹痛发病，反复发作伴肠梗阻、低钠血症、低钾血症，以周围神经病变症状与体征最突出，发病急、进展迅速，病程中无发热，头部CT、腰椎穿刺脑脊液检查正常，因此定性诊断考虑以下疾病：
图1.AIP患者的尿液在阳光下暴晒后，随着时间逐渐加深，变成暗红/酒红色
②吉兰-巴雷综合征：患者为急性发病，四肢无力、呼吸受累，伴有肠梗阻及尿潴留，存在周围神经及自主神经受累，脑脊液检查未发现异常，应考虑吉兰-巴雷综合征的可能。但是该患者存在反复发作性腹痛，发病前无前驱感染病史，可疑癫痫样发作，用吉兰-巴雷综合征不能解释病情全貌，不支持诊断。
③周期性麻痹：包括低钾性或血钾正常性周期性麻痹，该患者病程中出现四肢无力及低钾血症，需要考虑周期性麻痹。但是周期性麻痹发病前多有诱发因素，自主神经及呼吸受累者罕见，而且该患者四肢无力已超过1周，补钾、补钠治疗后症状不但无改善，反而进一步加重，因此不考虑周期性麻痹。
④其他：包括自身免疫性疾病（特别是系统性红班狼疮）、中毒、内分泌疾病、感染、副肿瘤综合征等。该患者病程中无发热，否认毒物、重金属接触史，脑脊液检测正常，炎症指标不高，血清自身抗体筛查呈阴性反应，甲状腺功能试验、血清肿瘤标志物筛查各项指标均于正常值范围。因此不支持上述疾病诊断，可进一步完善毒物筛查。
患者肠梗阻部位考虑以结肠为主，全消化道造影及结肠镜检查已排除机械性肠梗阻，故诊断为假性肠梗阻。该患者假性肠梗阻病因需考虑以下情况：
①自身免疫性疾病：患者为青年女性，为自身免疫性疾病好发年龄，同时伴有多系统受累，包括消化系统、泌尿系统及神经系统，首先应考虑系统性红班狼疮，但是患者血清自身抗体筛查均呈阴性为不支持点，建议复查。
②代谢性疾病：患者腹痛反复发作，有神经系统受累，需考虑急性间歇性卟啉病的可能，该病可以反复出现假性肠梗阻，一般认为是由于自主神经病变使肠平滑肌的神经支配不平衡，或卟啉前体的毒性作用引起肠痉挛所致，病情加重与月经相关也是其特点，需要警惕。但是患者血卟啉筛查呈阴性，不支持诊断。
③中毒：亦应考虑重金属中毒，例如铅、砷、铊中毒均可出现消化系统、神经系统受累类似表现，可造成腹痛和正细胞性贫血，下一步可完善毒物检测。
④内分泌疾病：需要警惕是否存在神经内分泌肿瘤的可能，可完善奥曲肽显像及相关检查。
纵观患者整体临床经过，不排除AIP的可能。卟啉病是血红素合成途径障碍造成的代谢性疾病，致使卟啉或卟啉前体过度产生并在组织中蓄积，从而造成皮肤和神经系统损害。
卟啉病大致可分为3种类型：①肝细胞性卟啉病，其中以AIP最为常见。②皮肤迟发性卟啉病。③红细胞生成性卟啉病。
AIP为卟胆原脱氨酶（PBGD）缺陷导致卟胆原在体内堆积，引起典型的三联征，即腹痛、神经精神异常和红色尿。但是该患者血卟啉筛查阴性、反复晒尿无颜色改变，为不支持之处，建议进一步行尿卟啉及尿卟胆原试验必要时可多次复查。
治疗方面，建议应用高糖及大量维生素C静脉输注。经静脉输注高糖及大量维生素C治疗，以及抗感染、保肝、营养神经、对症支持等治疗后患者病情逐渐好转，体温下降、腹痛症状减轻，顺利脱离呼吸机。出院时生命体征平稳，四肢肌力略有改善，呼吸稳定，无腹痛发作，并已恢复自主排尿。
最终诊断：急性间歇性卟啉病（AIP）
给予高糖、大量维生素C、B族治疗，同时予头孢他啶抗感染、保肝静脉营养、对症支持等治疗，患者病情逐渐好转，体温下降，腹痛明显减轻，呼吸稳定。
1周后患者顺利脱离呼吸机，但咳痰无力症状仍存在，无明显腹痛；1个月后患者病情好转出院。
出院时实验室检查血液白细胞计数、血小板计数正常，血红蛋白108g/L；肝肾功能试验无异常。四肢肌力略改善，双侧上肢肌力2级、双侧下肢肌力3级，无腹痛，恢复自主排尿。
AIP急性发作多见于20~40岁年龄阶段，女性发病为男性的5倍，常见诱因包括药物（如巴比妥类磺胺等）、内源性甾体激素增多特别是孕酮、饥饿或低糖饮食、吸烟、饮酒感染、创伤、精神刺激等。
其临床表现多样，常以间歇性腹痛发病，可伴有各种神经系统受损表现，其中周围神经、自主神经症状多见，中枢神经系统损害少见。由于患者体内卟啉水平并不升高，故无光感性皮损。
发作期可出现SIADH，考虑具有神经毒性的卟啉前体物质聚集作用于无血-脑脊液屏障保护的下丘脑渗透压中枢，导致抗利尿激素（ADH）分泌失调；部分患者发作期血红蛋白水平降低，间歇期可恢复正常。正是因为急性间歇性卟啉病的临床表现复杂而且缺乏特异性，因此临床明确诊断困难。
临床常用检测方法是将尿液放置于阳光下暴晒，若尿色变成酒红色即支持卟啉病的诊断，原因是卟啉及其衍生物吸收日光后被激活放出红色荧光，以尿卟啉最强，然而卟胆原无光感作用，故尿液经光照后若不变红色，亦不能排除急性间歇性卟啉病。
目前急性期实验室检查尿卟胆原被推荐为一线首选诊断方法。如果尿卟胆原明显升高（5~10倍），即可确诊急性间歇性卟啉病；若尿卟胆原正常，即可100%排除急性间歇性卟啉病。其次还可以选择检测粪便或血清卟啉，但检测结果正常者不能排除急性间歇性卟啉病。另外，还可以行卟胆原脱氨酶的酶学分析或基因检测。
AIP目前尚无有效根治方法，急性发作时具有较高的病死率，尤其是延误诊断及神经系统表现进展者。
综上所述，AIP的临床表现多样，应予以重视。女性患者不明原因腹痛、神经系统受累或精神症状，或伴有低钠血症者，需警惕AIP。当临床高度怀疑AIP时，选择正确的实验室检测方法尤为重要。在不排除AIP的情况下，用药需谨慎。早期发现，正确诊断，及时治疗，是避免其不可逆并发症的关键。
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本文首发：医学界罕见病频道
本文作者：ZR
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