神经血管影像速阅(106)：临床症状严重的脉络膜前动脉区大范围梗死—多模式CT和MRI评估

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脉络膜前动脉

脑梗死

大面积梗死

多模式CT

基本信息

PART/01

女，85岁。

发病时间：2019-4-24 09:00。

到院时间：2019-4-24 11:40。

症状：右侧肢体无力伴言语不能。

NIHSS：20。

既往史、个人史和家族史无特殊。

影像资料

PART/02

• 2019-4-24 12:20 急诊多模式CT

△颅脑CT平扫：左侧内囊后支低密度。

△颅脑CTA：颅内主要脑动脉多发狭窄，未见闭塞病变。

△颈部CTA：颈部所见脑动脉迂曲，未见狭窄-闭塞病变；双侧颈内动脉起始部轮廓不规则。

△脑CTP：左侧颞叶内侧和内囊后支（脉络膜前动脉供血区）TTP显著延长（红箭），相应部位CBV和CBF亦明显降低，提示已经完全梗死。

• 2019-4-25 CT

△颅脑CT平扫：左侧内囊后支低密度梗死（红箭）。

• 2019-4-30 MRI

△T2WI、FLAIR、DWI和ADC：左侧内囊后支和颞叶内侧连续的急性梗死灶（脉络膜前动脉供血区）；右侧侧脑室后角室管膜下急性小梗死灶；双侧侧脑室旁和皮质下脑白质改变。

△颅脑3D-TOF-MRA：颅内脑动脉多发轻-中度狭窄。

简评

PART/03

1、脉络膜前动脉（Anterior Choroidal Artery，AChA）通常在后交通动脉远端2-5mm处自颈内动脉下外侧壁发出。该动脉在蛛网膜下腔中沿视束表面后行，至大脑脚前缘转向后外，行于大脑脚与颞叶内缘之间，在海马沟附近经脉络裂进入侧脑室下角，参与形成侧脑室脉络丛。AChA近端发出分支供应视交叉下面、视束后2/3、灰结节、乳头体、大脑脚中1/3处，其中有两支较大者，称为纹状体内囊动脉，分布至内囊后肢下2/5、苍白球内侧部、丘脑腹前核外侧部和腹外侧核群、底丘脑以及中脑黑质、红核等。AChA在进入侧脑室下角前后，发出供应海马旁回、沟、杏仁核、海马及齿状回前部、尾状核尾。

红箭所指为脉络膜前动脉

黑箭所指黄色区域为脉络膜前动脉供血区。【Arterial territories of the human brain. DOI: 10.1159/000333602】

2、本病例最终DWI显示急性梗死灶位于左侧颞叶内侧和内囊后支，诊断为左侧脉络膜前动脉梗死是没有问题的。临床常见的脉络膜前动脉梗死范围局限，如下图所示；然而此患者的特殊之处在于，急性梗死灶几乎累及整个脉络膜前动脉供血区，因此临床症状严重（NIHSS_20），貌似大血管闭塞脑卒中。脉络膜前动脉梗死的两个主要机制是栓塞或其分支血管硬化，其他包括外科手术或神经介入治疗损伤闭塞脉络膜前动脉。此患者脉络膜前动脉区大范围梗死，机制考虑是栓塞性闭塞可能性大，虽然该患者经充分评估后未能发现明确的栓子来源。

3、值得注意的是，该患者脑卒中发病后6小时内到达医院急诊，CT评估ASPECT_9，且NIHSS_20，高度怀疑是大血管闭塞脑卒中，通常情况需要启动急诊介入团队。然而，笔者单位多模式CT提示颅内-外大动脉未见闭塞病变，CTP仅见左侧脉络膜前动脉供血区梗死，无急诊血管内治疗指针，避免了不必要的人力和物力消耗。

4、需要澄清的是，当前先进的高速多排螺旋CT可在数分钟内完成急诊脑卒中多模式CT扫描，并不会延误绿色通道时间。笔者单位可在5分钟内完成脑CTP和颈部CTA扫描，根据CTP动脉晚期图像重建颅脑CTA。CTA能明确是否存在大血管闭塞病变；而CTP不仅可获取大血管闭塞患者的“组织窗”信息，还可显示一些范围不大的小血管闭塞梗死，包括穿支动脉梗死，或本病例所示的脉络膜前动脉梗死，为明确卒中机制和制定治疗策略提供关键信息。

原创作者：陈红兵