【道 | 术】王玉玺教授中医辨证论治黄褐斑经验

王玉玺，1943年生，主任医师，黑龙江中医药大学教授，硕士生导师。任黑龙江省中医药学会外科分会主任委员，黑龙江省中西医结合学会皮肤疮疡委员会副主任委员，外科委员会常务理事等。

黄褐斑中医称之黧黑斑，是一种色素沉着性皮肤病，多在面部发生，呈现对称分布的局限性褐色斑点或斑片，日晒后加重，临床比较难治，持久不易消退。西医治疗以口服维生素c和酪氨酸酶抑制剂、外用激光照射为主，但效果不佳，易反复。王老从医四十余年，擅长中医药治疗皮肤科疑难杂症，对黄褐斑的治疗摸索出自己独到的治疗思路，从六淫之风、脏腑之肝与肾、八纲之血四个方面辨证论治，通过祛风解表、疏肝行气、温肾散寒、活血化瘀之法，取得较好临床效果。

1.从风论治

六淫之中风为阳邪，易袭阳位，阳主疏泄，人体禀赋虚弱，正气不足，腠理疏松，卫阳不固，易为风邪所袭，黄褐斑常因日晒发斑，首责之于风。风邪所致褐斑常伴有脱屑；风性善行数变，走窜不定，侵扰肌肤，使其自觉瘙痒；风热之邪日久入里耗伤津液，或出现小便黄，口渴喜饮水。

证候特点：黄褐斑常因日晒后发生面颊、鼻部红肿疼痛，愈后出现暗褐色斑片，伴瘙痒，尤以面颊、鼻头、双手暴露部位为重，颜面少量脱屑，或伴小便黄，口渴喜饮水，舌淡紫苔薄白，脉沉滑。治宜祛风解表，滋阴清热。

黄褐斑初期以风论治，王老选用赵炳南老先生的经验方“荆防方”为基础方加减变化，以达疏风解表止痒之功。

荆芥、防风、蝉蜕、黄芩、僵蚕、连翘、生地黄、牡丹皮、赤芍、薄荷、白鲜皮、白芷、白术、怀山药、竹叶、甘草。

方中以荆芥、防风、薄荷、蝉蜕为主药。荆芥、防风宣在表之风，薄荷清轻凉散，善疏上焦风热，蝉蜕质轻性寒，凉散风热，善于透发。四味主药合用，清热疏风较强。若伴小便黄，心烦口渴，咽干口燥者，加连翘、竹叶。连翘既能透热达表，又能清里热而解毒，内外之邪并除；竹叶与连翘同用，以增强疏风清热之力，又可泻火除烦。同时加大黄芩用量可清上焦火。若瘙痒重，加白芷、白鲜皮，清热燥湿，祛风止痒。

2.从肝论治

黄褐斑古之又称肝斑，肝主疏泄，情志不舒导致肝气郁滞。王老认为，黄褐斑多发于女性，与女性生理特点有关，女性以血为本，以肝为先天。气行则血行，气滞则血瘀。血瘀上犯于面，聚而成斑。

证候特点：多见于女性，颜面部黄褐色斑片，色深，以眼外眦至太阳穴处为重，对称分布，伴情绪烦躁不安，胁肋胀满不舒，月经不调，经前乳房胀痛，咽干口苦，舌质红，苔薄，脉弦细。治宜疏肝行气，活血化瘀。王老常以小柴胡汤为基础方加减。

柴胡、羌活、升麻、枳壳、郁金、丹参、益母草、怀牛膝、泽兰、僵蚕、生地黄、赤芍、当归、川芎、甘草。

胁肋胀满不舒，胸中烦而不呕，为热聚于胸胁，小柴胡汤去半夏、人参，加枳壳、川芎，疏肝解郁，理气宽胸，配以郁金活血行气。符文澍通过实验研究证明，疏肝理气活血方药不论是对黑素瘤细胞还是对黑素瘤酪氨酸酶和黑素瘤黑素都有抑制作用，进一步印证了疏肝理气活血之法对黄褐斑治疗的重要性。

王老以脏腑辨证从肝论治的同时十分重视顾护正气。常配伍升麻和羌活引诸药上行，且升麻可升举脾胃清阳之气，顾护正气。月经不调常配丹参、益母草、当归、怀牛膝、泽兰用以活血化瘀，调经温通。怀牛膝还可以补肝肾、强筋骨。泽兰辛散温通，药性平和不峻。若心烦、咽干口苦明显，即热入营血，加生地黄、赤芍用以清热凉血，养阴生津，当归、川芎养血活血，和营润燥。

3.从肾论治

王老认为北方处寒水之地，阳虚体质较多，肾阳虚本色上泛而为黑色，畏寒肢冷，脉沉细尺弱，显露出肾火虚衰之象，肾火虚衰则不能温养肾水，肾虚精亏，肾水不能上行滋养颜面肌肤，故而成斑。

证候特点：褐黑色斑点或斑片，多在面颊部出现，面色晦暗，伴畏寒肢冷，头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠健忘，口中异味，饮食减少，大便不实，舌质红，少苔，脉沉细尺弱。治宜温壮肾阳，益精散寒。王老认为肾阳虚衰之证，应采用温肾散寒之法，以右归丸为主方加减。

淫羊藿、菟丝子、制附子（先煎）、肉桂、鹿角霜（先煎）、肉苁蓉、巴戟天、杜仲、僵蚕、白芷、甘草（先煎）

现代医学药理研究，白芷对酪氨酸酶活性有抑制作用，具有抗炎活血的作用，故加白芷有美白祛斑的效果，可改善皮肤色素沉着。伴畏寒乏力，大便不实，矢气恶臭者，加焦三仙行气消食导滞。褐斑日久色深，且少气乏力者，加丹参、黄芪补气活血，加大黄芪用量可大补元气。

4.从血论治

人之皮肤靠气的温养，血的濡润，气血充沛，则皮肤维持并发挥其正常功能。气血的任何一方出现问题，或气血之间的协调出现异常，气滞血瘀，皮肤失去气血的温养、濡润，则见瘀斑瘀点。

证候特点：面部斑色灰褐或黑褐，对称分布，日晒后加重，伴瘙痒，大便燥结，经前小腹痛，月经量少，色暗淡，有血块，舌质黯红，舌边紫斑，苔薄，脉沉涩。治宜活血通经，化瘀行气。王老常以桃红四物汤为基础方进行加减。

桃仁、红花、白芍、赤芍、当归、生地黄、川芎、柴胡、枳壳、川牛膝、丹参、益母草、泽兰叶、鸡血藤、土鳖虫、三七粉、羌活、木香

方中取桃红四物汤与四逆散为主要配伍，加川牛膝功偏活血祛瘀，引药下行，引瘀血下行，使血不郁于胸中，桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气，桔梗并能载药上行。“气为血之帅，血为气之母”，再加行气之品，柴胡、川芎、羌活、木香。现代药理研究证明川芎有抑制酪氨酸酶活性的作用，从而抑制黑素的细胞合成，有助于褐色斑点的消除。月经量少，色暗者，加丹参、益母草、鸡血藤，有时王老用至30克之多，方能显效。褐斑日久色深，且舌质紫黯，有瘀斑者，加配泽兰、土鳖虫、甲珠、红花、白芍、三七粉以达活血通经、祛瘀生新之效。若伴大便燥结者，加生地黄、赤芍，生地黄偏养阴凉血，赤芍偏凉血活血，二者同用，共致养阴凉血之效。用药之后患者未出现月经量多甚至崩漏的情况，说明辨证准确，血瘀甚，正如《内经》所言“有故无殒”。

另外对血瘀型黄褐斑的治疗王老常配合外治法，药用山楂片500克。粉碎过100～200目筛，用蜂蜜调糊状，外敷1―2小时，隔日一次。山楂具有活血化瘀的作用。