文章来源：甘草学园论坛
作者：罗沿印
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失眠，中医称为“不寐”，又称“不得卧”、“目不眠”，其总的病机是阴阳不交。
阴阳相交，肝的疏泄作用至关重要，肝气郁结不舒，导致气机升降逆乱、阳不入阴，从而出现阴阳不交而失眠。因此，保持肝的疏泄功能正常，对于调节阴阳相交，从而保证人体顺利入睡起着十分重要的作用。
肝的疏泄与阴阳相交的关系
肝的疏泄得宜调节气机升降运行有序，气机升降有序则心与肾阴阳可以相交，所以肝的疏泄得宜是阴阳相交的基础。
肝之疏泄适宜是心肾阴阳相交的基础。肝者，肾之子，心之母，乃心肾之中枢，其性升发，主疏泄，升则疏通上下之气机。在人体中，气机之升者沿肝气升发之道上行，其降者沿肺经肃降之道下行，故肝之疏泄对气机之条畅起着引动与调节作用，在人体气机升降中占据着主导地位，所以肝疏泄条畅气机的作用是心肾相交的基础。
肝气上升下汲肾水，肾水中真阳可补心火。人体中，相火隐于肾水之间，厥阴木气引动肾水，长于脾土而生火以济心阳。如《慎斋遗书卷一·阴阳脏腑》所言：“盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至于心，则生心中之火”。所以，肝的疏泄功能可以使肾水上交于心。
肝血内蕴含君火，下降入肾可温肾水。从五行气机升降论，君火化气于胆木，胆木有下降之性能，故君火寄于木之阴而降也，即藏于血中而入肾，又肝肾精血同源，可血化为精，肾水乃温。所以，肝的疏泄功能可以使心火下交于肾。
临床中发现，部分心肾阴阳不交型不寐的形成主要是肝气疏泄太过，导致木燥生风化火，心火不降、肾水太寒所致。如：陈士铎《辨证录·不寐门》中：“人有忧愁之后，终日困倦，至夜而双目不闭，……人以为心肾不交也，谁知是肝气之太燥乎”指出肝木在心肾相交中的重要作用。
一方面，肝气太燥化火，则肝血被耗；另一方面，木生火，肝气太燥化火则心火炎甚，心血被耗用，故心血不足，神不得安。此外，水生木，肝气太燥，则耗肾水太过，肾水不足则潜阳不足，故肾不交于心，夜不能寐也。所以，肝的疏泄不节是导致心肾不交型不寐的重要原因，其中肝血不足为本，心肾水火不济为标，本与标互相影响。
病案举隅
李某，男，56岁，2021年4月13日初诊。
主诉：入睡困难，寐浅易醒2月余。
现病史：患者诉1年前始，因工作及家庭琐事，心情较抑郁，多思虑，2月前因与人争执后出现入睡困难，睡眠浅且易醒，醒后难入睡，未进行系统诊治。
现症见：入睡困难，眠浅易醒（多在子时），盗汗，醒后易烦躁、焦虑，且难再入睡；手足心热感明显；近两月觉咽干明显，且觉咽中有痰难以咯出，偶有胸闷；纳可，小便觉无力，有不尽感，大便黏，日一次；舌质淡红，苔较厚腻；脉沉细弦弱，左寸略浮，右寸浮滑。
中医诊断：不寐：考虑肝气疏泄太过，以致肝肾不足，心肾不交。
治以滋阴潜阳，养血疏肝。以滋水清肝饮加减治疗：
熟地30g 山茱萸20g 山药20g
泽泻10g 茯苓20g 丹皮10g
当归10g 炒白芍20g 柴胡10g
生龙骨20g(先煎) 生牡蛎20g(先煎)
合欢皮30g
7剂，水煎服，日一剂。并嘱患者调畅情志，适当运动，忌食生冷、辛辣。
二诊：患者入睡困难、眠浅易醒明显好转，其余诸证亦不明显，故守方再服7剂。
按：本案患者素有情绪抑郁，且多思虑，后因情绪急剧波动导致肝气太燥，疏泄太过，下汲肾水太甚，致肝血、肾水不足，出现心火炎上而不降，阳不入阴，水火不济，夜寐入睡困难而易醒；心火不降，相火亦不降，故见手足心热感，烦躁、焦虑等症；心之君火不降，则肾水寒，肾阳温煦不足，而小便无力，大便不尽感等症。故从肝之疏泄入手治以滋阴潜阳，养血疏肝而取效。
小结
心肾阴阳不交型不寐多是因心火炎上或肾水寒凉导致阴阳不交而不寐，其根本原因在于肝的疏泄异常，气郁而化燥，上炎心火，下耗肾水，导致肝血不足不能养心安神，下耗肾水导致阴不敛阳、阳不入阴而失眠，因此，临床上治疗首先应调节肝的疏泄，再合以滋阴潜阳或养心安神之法，效如桴鼓。
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