周杨晶
甲状腺结节是甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。部分患者可能出现颈部紧缩、咽部异物感、胸闷、易怒或抑郁等症状，是内分泌科的常见病、多发病。随着现代生活节奏的加快和对体检的重视，甲状腺结节的发病率和检出率日益上升，但大多为良性，约5%～15%为恶性。中医认为，人体正气不足，病邪乘虚结聚于脏腑经络，导致气滞、痰凝、血瘀等病理变化，出现甲状腺结节，故从“气、痰、瘀、虚”论治甲状腺结节，效果显著。
1、中医病名
中医对甲状腺结节的病名无明确记载，根据症状和特点应属“瘿病”范畴。“瘿”首见于《庄子●德允符》。《外台秘要》曰：“瘿病者，始作与瘿核相似。其瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也。”指明了病位；《圣济总录●瘿瘤门》云：“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿”“山居多瘿颈，处险而瘿也”“石与泥则因山水饮食而得之，忧、劳、气则本于七情”。指出瘿病与环境、饮食、七情息息相关，与现代病因相同；“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”，说明女性较易男性发病，与流行病学研究一致。陈无择《三因极一病证方论●瘿瘤证治》将瘿病分为石瘿、肉瘿、筋瘤、血瘿和气瘿“五瘿”；林珮琴《类证治裁》载：“筋瘿者宜消瘿散结，血瘿者宜养血化瘿，肉瘿者宜补气化瘿，气瘿者宜理气消瘿，石瘿者宜软坚散结。”指出瘿病的治疗方法；故甲状腺结节属中医“瘿病”范畴。
2、病因病机
《吕氏春秋》云：“轻水所，多秃与瘿人。”《诸病源候论生方●瘿候》云：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”指出甲状腺结节的发生与水土、环境、情志相关；《严氏济生方》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”《外科正宗》云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”说明气郁、痰凝、血瘀是其主要的病因病机，与《血证论》中“痰浊、气滞、血瘀相互搏结于喉咙形成肿块，遂成本病”一致。
2.1气滞
中医学认为甲状腺结节的病因与情志密切相关，肝主疏泄，调畅气机，《灵枢●经脉》云：“肝足厥阴之脉，循喉咙之后，上入颃颡。”肝气不舒，气机不畅则发病，正如《丹溪心法●六郁》所述：“气血冲和万病不生，故人生诸病多生于郁，诸郁终致气郁血郁。”
2.2痰凝
《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾”，肝属木，脾属土，肝旺则乘脾土，导致脾胃功能虚弱；脾主运化，为气血生化之源，“脾为生痰之源”，脾虚则运化失常，易生痰湿。
2.3血瘀
脾主输布津液，脾虚则水谷精微输布异常，加肝之气机不畅，最终导致气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结于颈前；气为血帅，气行则血行，气滞血亦滞，痰气凝滞则瘀血内阻，终致痰瘀互结，日久则血脉瘀阻。
2.4正虚
疾病的发生往往与正气虚弱密切相关，正如《素问●刺法论》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”甲状腺结节的发生正是人体正气虚弱，病邪乘虚而入，结聚于脏腑经络而导致的。而正虚以脾虚为主，脾虚则气、痰、瘀、虚合而为患，发为甲状腺结节。
3、治法治则
甲状腺结节以气郁、痰凝、血瘀、正虚为主要病机，从“气、痰、瘀、虚”论治，以“疏肝解郁、化痰软坚、活血消瘿、健脾助运”为法。
3.1疏肝解郁
肝主疏泄，喜条达。情志不畅则肝失条达，气机郁滞，津液不能正常循行输布，气滞壅结于颈前则发为甲状腺结节。“木郁达之”，治宜调畅气机、疏肝解郁，无郁滞则杜生痰湿、瘀浊之因。常用柴胡、佛手、香附、郁金、香橼、玫瑰花等疏肝理气之品。
3.2化痰软坚
气滞则津液不布，凝聚成痰，痰浊是瘿病形成过程中的病理产物，因此化痰软坚是治疗瘿病必不可少的，“咸能软坚”，常方用二陈汤，药用胆南星、夏枯草、鳖甲、浙贝母、牡蛎。
3.3活血消瘿
气滞痰凝日久，痰气搏结，则气滞血瘀，痰瘀互阻，气滞、痰浊、血瘀交互为患，故瘿肿较硬，肿块经久不消，活血消瘿，方能祛除病邪。常用莪术、丹参、赤芍、三棱、皂角刺、土鳖虫等活血消瘿。
3.4健脾益气
“脾胃一病，百病丛生”，脾失健运，中焦运化失常，津液失其输布，则痰湿内生，痰性黏滞，易阻气血，可致气滞血瘀，气、痰、瘀搏结于颈部而成甲状腺结节。《医宗必读》云：“积之成者，正气不足而后邪气踞之。”“邪之所凑，其气必虚”，治当健脾助运，使水湿运化、津液输布，则无痰邪留著之患。常用党参、黄芪、太子参、茯苓、白术、山药等。
4、典型病案
周某，男，35岁，2020年3月19日初诊。
主诉：体检发现右侧甲状腺结节8月。病史：患者于2019年7月3日单位体检发现甲状腺右侧叶一实性结节，大小约4.6mm×3.4mm，与周围组织分界清楚，实质回声分布均匀。CDFI内未见明显异常血流信号。甲功及其他实验室检查无异常。患者自诉平素脾虚，大便溏，小便黄，精神、胃纳、睡眠可，咽痒，痰多。现舌淡红苔白腻，脉弦数。
西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿病（脾虚，肝郁气滞，痰瘀互结证）；治法：疏肝健脾，化瘀祛痰，软坚散结。
处方：柴胡12g，香附15g，郁金15g，陈皮15g，法半夏12g，茯苓15g，海藻30g，牡蛎20g，鳖甲20g，土鳖虫15g，莪术20g，夏枯草20g，浙贝15g，胆南星12g，黄芪30g，太子参30g，木香15g。6剂，水煎服，两日1剂，每日3次，每次150mL。嘱心平气和，合理起居，清淡饮食，忌辛辣肥甘厚味。
2020年4月24日二诊：服上方6剂后，痰少，胁下偶有疼痛，大便可，小便可，舌淡红苔薄白，脉可。上方加香橼15g，3剂，做成丸药，继续服1个月。
2020年9月27日单位体检：彩超示双侧甲状腺基本对称，大小正常，回声分布均匀，未见明显包块显像。嘱每年体检复查，嘱心平气和，合理起居，清淡饮食，忌辛辣肥甘厚味。
按：患者生活工作压力大，易怒，引起内分泌紊乱，免疫失调。患者素体脾虚，情志不畅，脾失于健运，肝失于条达，导致津液不能正常循行输布，进而气滞、痰凝、血瘀等病理产物壅于颈前，日久则为甲状腺结节。患者表现为虚实夹杂之候，虚为脾虚，实为气郁、痰凝、血瘀。故采用柴胡、香附、郁金疏肝理气；二陈汤，夏枯草、胆南星等清热、化痰消瘿；浙贝、牡蛎、鳖甲、海藻化痰软坚，散结通络；土鳖虫、莪术行血破瘀，软坚除瘿，“积之成者，正气不足而后邪气踞之”，遂加益气健脾之品黄芪、太子参、木香，诸药配伍，使本固、气顺、痰散、血行，共同达到健脾疏肝解郁，散结消瘿的作用，临床效果显著。
5、结语
甲状腺结节的现代认识致病原因较多，与放射线、碘摄、自身免疫、遗传等因素相关，女性患者大概为男性患者的4倍。临床上可将其大致分为良性甲状腺结节和甲状腺癌。发现甲状腺结节后，结合患者的症状、体征、实验室、影像学和病理学检查等结果以明确甲状腺结节性质，对指导治疗具有重要意义。单纯的西医治疗有一定的局限性，创伤大，复发率高，影响甲状腺功能，采用西医诊断基础上加之中医辨证施治效果显著。
甲状腺结节的辨证论治常分为气滞痰凝、气血瘀结、痰瘀互结、肝郁化火、阳虚痰凝、毒瘀内结、正虚血瘀、阴虚阳亢、气阴两虚等证。阮国治教授认为甲状腺结节发病以肝郁、脾虚为本，气滞、痰凝、血瘀为标，治以疏肝解郁，固护脾胃为法，佐以软坚散结、活血化瘀之品。王旭教授剖析痰与甲状腺结节的关系，以化痰软坚为大法，用理气化痰、健脾化痰、滋阴化痰、温阳化痰、活血化痰等法辨证施治，疗效满意。吴敏教授认为甲状腺结节的首要问题是明辨良恶性，对于恶性结节则先行手术治疗，术后中西医配合缓解亚临床甲亢状态。对于良性结节，以疏肝解郁为主，根据甲状腺B超结果，囊性为主者给予利水渗湿之药，如生姜皮、大腹皮、茯苓皮等，实性为主且伴有微钙化者给予皂角刺、浙贝母、炮山甲、水蛭、僵蚕等化痰散结、虫类药物，囊实混合者以自拟方加减。支颖川认为甲状腺结节的发生，与情志、饮食、水土相关，肝郁不舒、脾失健运是核心病机，气滞、痰凝、血瘀是基本病理变化，气虚、阴虚是发病之本，治疗以疏肝理气、理脾助运为主，用健脾化痰、清肝化痰法，配合活血化瘀、滋阴降火等。《寿世保元●瘿瘤》云：“瘿瘤之患，如调摄失宜，血凝结皮肉之中，忽然肿起，状如梅子，久则滋长。”故嘱保持情绪稳定，少食辛辣刺激之物，规律饮食，定期检查。总之，甲状腺结节的治疗须辨病与辨证相结合，强调扶正，重视个体化治疗，注重预防与调护。
甲状腺结节是内分泌科常见病，多数患者无症状。随着人们对甲状腺结节认识的逐渐提高、检测手段的不断进步，该病的预防及治疗受到越来越多的重视。中医从“气、痰、瘀、虚”论治本病具有良好的效果，值得推广。
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