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《伤寒论浅注》学习29
《伤寒论浅注》 陈念祖 修园 集注
卷一
辩太阳病脉证篇

《伤寒论》:服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术 汤主之。

桂枝加茯苓白术汤方 
    芍药(三两)甘草(炙,二两)生姜(切)白术 茯苓(各三两)
    大枣(擘,十二枚) 
    上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。
本云:桂枝汤,今去桂枝,加茯苓白术。

《伤寒论浅注》:
   不独陷于脾而不能外达,而且有陷于脾而不能传输者。
   太阳病,服桂枝汤,服后未愈。医者不审其所以未愈之故,或疑桂枝汤之不当,而又下之,仍然表证不解,而为头项强痛,翕翕发热,无汗,且又兼见里证,而为心下满微痛,小便不利者,然无汗则表邪无外出之路,小便不利则里邪无下出之路。总由邪陷于脾,失其转输之用,以致膀胱不得气化而外出,三焦不行决渎而下出。
   《内经》云:三焦、膀胱者,腠理毫毛其应,是言通体之太阳也。此时须知利水法中,大有转旋之妙用,而发汗亦在其中,以桂枝去桂加茯苓白术汤主之。所以去桂者,不犯无汗之禁也;所以加茯苓、白术者,助脾之传输。令小便一利,则诸病霍然矣。

此一节,言陷脾不转输之治法也。
桂枝去桂加茯苓白术汤方……。

笔记者附:
《御篡医宗金鉴. 订正伤寒论注》:
方解曰:余根据桂枝汤法煎服,谓根据桂枝汤法取汗也。
             小便利则愈,谓饮病必输水道始愈也。
张璐曰:此条颇似结胸,所以辨为太阳表证尚在者,全重在翕翕发热无汗上。

《伤寒论》学习笔记68:
   这条讲的是脾虚水停,水停聚以后太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的这样一个证候。
   “无汗” - 提示了太阳经的阳气被水邪所郁,所以才导致了无汗,无汗也是太阳经气被郁的一种表现。
  “小便不利” - 显然是水邪内留,阻遏太阳腑气,使太阳腑气化不利,所以才表现了小便不利,小便少,尿少。
  “心下满微痛” - 显然是水邪阻滞中焦气机所造成的。……。

《冉注伤寒论》
    冉雪峰曰:此条乃表证未解,里证渐著,病机向里,从里施治,诸家诠释,各有体会,……。
    太阳本寒标热,故太阳病变,不化热则化水。前条白虎加人参证,即化热的见端。本条去桂加苓术证,即化水的见端。
    上条有外出机势,故兼越脾升扬。本条有内陷机势,故加茯苓渗利。一外一内,各适其宜。
    汗之与尿,异流同源,……。汗多则尿少,汗少则尿多。今无汗,又小便不利,既小便不利,又心下满痛,……。邪的内陷,趋势很重,在这个状况下,谈不上治外,谈不上内外兼治,惟有从里设法。

《伤寒论诠解》
    “小便不利”是辨证的关键所在。小便不利为气化不利,水邪内停的反映。
若水邪郁遏太阳经中之阳气,可见经脉不利的头项强痛和翕翕发热之证,似表证而实非表证。
若水邪凝结,影响里气不和,可见心下满、微痛之证,似里实而实非里实,
    故汗下两法均非所宜。
    用桂枝汤去桂枝加茯苓、白术,健脾利尿以祛水邪,使太阳经腑之气不郁,则本证可愈。
    桂枝去桂加茯苓白术汤方后注云:“小便利,则愈”,说明本方作用不是发汗而是通利小便,无需桂枝走表以解肌,故当去之。
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