厥阴病篇/上热下寒证/干姜黄芩黄连人参汤(胃热呕吐和虚寒下利并见)
上热下寒证的第2条,是原文的第359条,
《伤寒论》“三五九、伤寒,本自寒下,医反复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。
干姜黄芩黄连人参汤方 干姜 黄岑 黄连 人参各三两 上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。”
“伤寒” 一个外感病。
“本自寒下”- 本,就是原来。原来是是个什么证候呢?是个虚寒性的下利。这个病的来路原本来自于虚寒性的下利。
“医复吐下之”- 医生反而用了催吐和泻下的方法。
这就造成了
“寒格”- 就是寒邪的阻隔,寒邪阻隔于中焦,所以上面有呕吐,下面有下利。
“更逆吐下”- 就是使吐下更逆,也就是使吐下更加严重。
那么这个时候,我们首先想到的下利肯定是虚寒性的,而这个呕吐呢又很可能是胃寒的呕吐。如果是虚寒性的下利,又伴有胃寒的呕吐的话,那么呕吐的临床表现应当是什么呢?
应当是朝食暮吐,暮食朝吐。这就是脾胃皆寒,上下皆寒的证候。这个时候我们用什么方子治疗?
下寒的下利,脾寒的下利,我们用理中汤。
上面胃寒的呕吐我们用加丁香和吴茱萸温胃散寒,降逆止呕。
这个方子叫什么?叫丁萸理中汤。是《医宗金鉴》的一张名方。用于治疗脾胃两寒的呕吐和下利。
朝食暮吐,暮食朝吐,我们以前多次提到过,这是胃家虚寒,腐熟无权的一种表现,可是我们现在看到的这个病人,他是
“若食入口即吐”- 他是随吃随吐,因此这就不是胃寒,而是胃热。
热性的下利,火性急,暴注下迫,所以就有里急。
胃热气逆的呕吐,火性急,火性上炎,所以随吃随吐。
现在看到的第359条,张仲景所描述的这个病例,下面是虚寒性的下利,毫无问题。由于寒邪阻隔在中焦,上热不得下达,而出现了胃热气逆的呕吐,这就形成了上热下寒证。
这种情况就不能用丁萸理中汤了,那就用干姜黄芩黄连人参汤来治疗。
干姜黄芩黄连人参汤,它是
* 用黄芩、黄连来清胃热,这两个药也是苦的,苦可以降,清胃热降胃气,治呕吐;
* 用干姜和人参,这正是半个理中汤,或者说是半个四君子汤,不过四君子汤是后世的方子。
它益脾气,温脾阳,散下寒,是个很好的清胃温脾,清上温下的一张方子,这又是寒热并用,攻补兼施的代表方。
我们说,在《伤寒论》中,寒热并用攻补兼施的方剂不少,在这方面张仲景的组方成就也很高,我们回忆一下,我们已经学过的,寒热并用攻补兼施的方子,它们都有什么特点。
* 首先是泻心汤类,半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤,它们是寒热并用,攻补兼施,但是偏于和中消痞。
那么多方子都是寒热并用、攻补兼施,你得把握它的一个特点啊。我们就从这些方子中的特点中,来学习他的组方思路。
* 乌梅丸,我们刚刚学的,它是寒热并用,攻补兼施,偏于酸收,祛蛔。它有偏于和的,有偏于收的,实际上是在调整气的运动。
* 干姜黄芩黄连人参汤,也就是我们现在正讲的这个方子,它是寒热并用,攻补兼施,偏于苦降,止呕。因为它适应证的特点是食入口即吐,随吃随吐。所以用它来止呕。它是偏于降的。
* 下面有个方子叫麻黄升麻汤,它的药物比较杂,证候比较奇特,现在临床应用极少,所以我不准备具体讲这条原文,但是它在组方上,有它的特色,它是寒热并用,攻补兼施,它偏于辛散祛邪。
寒热并用攻补兼施是这类方子共同的特点,但是在这个前提下,这个方子的作用倾向,都有特点,有偏于和,有偏于收,有偏于降,有偏于散。
你看,他的组方上,他注重了调整全身的气机,那你就根据你的具体的病人,
* 是气逆的,你就寒热并用,攻补兼施,偏于降。
* 是气郁的,你就寒热并用,攻补兼施,偏于散。
* 是气耗散而不能内收的,那就寒热并用,攻补兼施,偏于收。
* 如果清阳不升的,《伤寒论》里没有这种方子,那你就寒热并用,攻补兼施,偏于升阳。李东垣的升阳散火汤,可以不可以属于这一类呀,大家可以琢磨琢磨。
我们刚才提到了麻黄升麻汤,这个原文,我们下去自己看一看,
(笔记者附:
《伤寒论》三五七、伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。
麻黄升麻汤方 麻黄二两半(去节) 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八株 黄芩十八株 萎蕤十八铢(一作菖蒲) 芍药六铢 天门冬六铢(去心) 桂枝六铢(去皮) 茯苓六铢 甘草六铢(炙) 石膏六铢(碎,绵裹) 白术六铢 干姜六铢 上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫内诸药,煮取三升,去滓,分温三服。相去如炊三斗米顷,令尽,汗出愈。)
这个证候,看看原文解释就可以了。但是这个证候在临床上很少见。这个方子应用的报道也很少。
麻黄升麻汤在治法上,它有发越郁阳,清上温下的作用。所以它是偏于散的。
在药物组成上,我们要注意,他这里用了“分”作为衡重单位,麻黄二两半,去节,升麻一两一分,当归一两一分,知母十八铢。这个分,在汉代,作为计量单位的话,没有。所以张仲景写书,绝对不会在他的方子中写出用分来作为衡重单位的。
在晋朝以后,在铢和两之间,加了一个分,怎么加的呢?是6铢等于1分,4分等于1两,24铢等于1两,是这么加的。
我们以前曾经提到过,根据班固《汉书.律历制》的记载,也根据出土文物的实际考察,汉代的一斤等于250克,斤和两之间是16进制,一两等于15.625克,铢和两之间是24进制,那就是一铢等于0.65克,铢和分之间是6进制,6铢为1分,因此一分等于3.9克。我们看到《伤寒论》和《金匮要略》以分作为计量的时候,千万不要把它当成是宋朝以后哪个,斤、两、钱、分、厘的哪个分,这两个概念不是一回事。
我们看到唐代以前的著作中,以分来作为衡重单位计量的时候,千万不要和宋代以后的哪个斤、两、钱、分、厘的哪个分,相混淆。
因为我已经遇到过这种事情了。有一个信息中心,它统计古代用药药量的规律,它就把唐代以前用的那个分,当作后代的那个钱、分、厘的那个分来统计,结果发现,怎么古人用药的这个药量怪怪的,不适合实际应用,我一看他的原因,是把两个分给混淆了,所以这里的分等于3.9克。这个我在这里特殊的提一下。
显然易见,仲景是不会用分来作为衡重单位的,在《金匮要略》里,有不少方子在剂量上,出现了以分作为衡重单位,那显然是经过晋朝以后的人给他改的。
关于厥阴病的寒热错杂证(上热下寒证),我们就谈这么多,重点是乌梅丸证,和干姜黄芩黄连人参汤证。
我现在想问大家一个问题,这个黄连汤是不是寒热并用,攻补兼施? 黄芩汤是不是?黄芩汤温病学家很重视它的组方成就,尽管黄芩汤,作为黄芩、芍药两个主药,黄芩汤它不是寒热并用,它是清热的。黄连汤是寒热并用,攻补兼施的,它治疗胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐,那是我们在太阳病篇讲了泻心汤的适应证以后,为了和泻心汤适应证的,上热下寒相鉴别的时候提到的,所以要把黄芩汤和黄连汤分别开。
(笔记者附:摘自网络供参考,李东垣的
升阳散火汤
治男子妇人四肢发热,肌热,筋痹热,骨髓中热,发困,热如燎,扪之烙手,此病多因血虚而得之。或胃虚过食冷物,抑遏阳气于脾土,火郁则发之。
生甘草(二钱) 防风(二钱五分) 炙甘草(三钱) 升麻 葛根 独活 白芍药 羌活 人参(以上各五钱) 柴胡(八钱)
上件㕮咀。每服秤半两,水三大盏,煎至一盏,去渣,稍热服。忌寒凉之物。)
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