痉湿病脉证第二/湿病/防己黄芪汤证(风湿表气虚证)
下面讲第22条，防己黄芪汤证，仍然讲的是风湿，这一类就是属于表虚证了。
《金匮要略》“22．风湿脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。
防己黄芪汤方 防己（一两） 甘草（半两，炒） 白术（七钱半） 黄芪 （一两一分，去芦） 上 麻豆大，每抄五钱七，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。
喘者加麻黄半两，
胃中不和者加芍药三分，
气上冲者加桂枝三分，
下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，瘥。 ”
防己黄芪汤这张方子，以方测证也能看出来，是个表虚证，为什么呢？因为有黄芪在里面。
那么要从条文来分析，
“风湿脉浮”- 对于风湿病来说，出现的脉浮，仍然是主表、主风邪、湿邪相合，风邪也主脉浮。
“身重”- 是湿盛的表现，一个是体现风湿之邪在表，犯表，第二，风邪为重，也是脉浮。身重就是湿证。
“汗出恶风”- 是表气虚和是表阳虚？
现在有关《金匮》的讲义，编写的有的就写表气虚，有的写表阳虚。我们的五版《讲义》在第二篇本条，治疗风湿说是表气虚，到了第十四篇讲风水，“脉浮、身重、汗出恶风者”防己黄芪汤主之。”后边加了一句，“腹痛加芍药”都是来说表气虚。
表气虚是卫阳不固，所以这个地方，就是表气虚腠理疏松，所以，它卫气不固，所以就汗出、多汗。
在治法上，
“防己黄芪汤”- 它所体现的就是益气固表，祛风除湿。
这个功效怎么体现出来的呢？
首先说，
* 黄芪和白术，它两配伍，就是达到益气固表的作用。
特别是生黄芪走表，能固表，能够益气，白术也是健脾益气的，所以它两个都是属于，甘温补脾的药物。生黄芪走表，炙黄芪补中。所以生黄芪走表，配合白术，正好是解决风湿在表的这种表虚。
* 白术和防己合起来，是祛风除湿的作用。
也就是说白术配黄芪益气固表，白术配防己，祛风除湿。
* 而甘草配姜、枣，调和营卫。
总起来这个方剂的功效，叫做“益气固表，祛风除湿”。
下面讲它方后注中的加减法。
关于用量就按照《伤寒论》它所讲的，汉代的那个度量衡，以及宋代的变化，现在所不一样的地方，我不知道北京地区是怎么样，我们东北那里，就是一钱是5克。是按照十两制的进位，南方就按十六辆制，它那就是3克一钱。
这里要注意的地方是它这个“方有注”里面，讲了几个加减法，
“喘者加麻黄半两”- 这显而易见，取 *麻黄的平喘作用，
“胃中不和者加芍药三分”-
* 芍药能通血痹，而且原方里面有甘草，
* 芍药配甘草，具有缓急止痛的作用。这个地方要解决疼痛的问题，所以他加芍药，而且，对胃中不和，何时能够缓急，对关节也能缓急止痛。
“气上冲加桂枝三分”- 这就是第一次看到加桂枝的作用，现在是取
* 桂枝加桂，的那种降逆平冲作用，治疗冲气上逆。只有
* 五苓散用倍用桂枝，是为了化气解表。
这都是张仲景的专药，用其特效。
“下有陈寒者加细辛三分”- 细辛的作用是辛温发散，咱们有好长一段时间，好像是前面两次的《讲义》，还有《中药学》里面把细辛放在辛温解表药里讲，后来又把细辛放到温里药里，讲辛温解表药的时候又得说细辛也有辛温解表的作用。
为什么会造成这样？
那就是说作为细辛，它作为辛温的作用，是一种发散解表的作用，作为温里药，它对于在阴经之里的寒邪，可以使其达外。这个我深有体会。
有一个病人，是个办公室的工作人员，他经常外出，有那么一个冬天，他老是说，他小腿里侧疼，你说转筋不是转筋的滋味，但是走起路来，那个地方发紧，疼，怎么办好。
我给他调理，用的那些方子，都是治疗他神经系统的失眠，睡眠不好，在这个方子里头，我加了细辛5克，加刺五加20克，灵芝20克，就是在扶正的过程中，我用了一些偏温的药，但是都是比较平淡的，平和的，唯独细辛不过钱，就给他加5克，同时我还用了川牛膝，使它引药下行，还用了点木瓜。真是没想到，他这个证，就是一次方，服用后，他说，真就不疼了。到了现在他再来找我，都是因为吃中药有效，他有时候是咨询，有的时候来说说近况。
就是这个细辛我用在这个人身上，我觉得它就有一种作用，能使在阴经之里的阴邪、寒邪可以达外，当时他比划的那个情况，我就想到是不是足少阳肾经呢？所以我就用了细辛，配了川牛膝，引药下行活血，另外还有木瓜，它可以使他那个“筋急”症得到缓解，我为什么没有用薏米呢？我看他好像是一个慢性的虚证，我就没有用偏寒的薏米，而用调解神经的，给他增加安定的作用，刺五加20克，灵芝20克，五味子用了一点，结果神经系统比较稳定。腿部的这种是异样感觉，还是我辩的在阴经之里的寒邪，得以达外，就有效了， 整个方子就是温中有通和散的作用。
这是加减法中几个药物的作用，我给大家说了。
方后注的反应，
“服后当如虫行皮中，从腰下如冰”- 这就证明它这个风湿之邪，开始在服药以后，向下排出，这证明防己黄芪汤的原义，还是一个利小便的方子，从腰以下，要从膀胱走出。
“如虫行皮中”- 是药物起效的标志，不是说给治坏了，证明是张仲景临床的真实记录。他确实用了这个方以后，也询问了病人服药以后的反应如何，他把它记录下来，而且还把这个“虫行皮中”的范围明确在腰间。
另外，
“腰以下如冰”- 因为它是湿邪，为阴邪。病人有一种凉洼洼的感觉，到不一定象冰块在那么冰凉，因为是湿为阴邪，发凉，这证明了湿邪开始向下行，而其要排出的样子。
他告诉你在护理上应该注意，
“后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，瘥”- 应该让病人坐在被子上，用一个被子把腰这块围起来，来给他护理一下，另外，也取其微汗，这实际上防己黄芪汤按照这样的服法和护理的办法，是汗利并行，也就是表里俱治。
防己黄芪汤这作用，很值得推荐应用，这仍然是符合“微发其汗”的原则。尽管原方是“利小便”的一个方子，但是你在护理上，给他围上被子，给他取微汗，既能利小便，也能够微发汗，使风湿俱解。
这个方子我觉得治疗风湿痹证毫无疑问，但是
* 一定得针对脉浮、身重、汗出恶风的表虚证。要益气固表，同时祛风湿。
* 第二，对于风水，也得属于表虚证，“异病同治”，必须得证候相同，是因为病机相同，病机相同都属于表虚。
这个时候，特别是慢性肾炎，如果是尿蛋白不容易去除，这当然配合着尿常规的检查，这个防己黄芪汤，就有利水消肿的作用，黄芪还能够帮助尿蛋白去除。
特别是，我觉得有的小儿肾病综合征，拿激素搞的小胖脸，满月脸，激素有不能马上撤下来，这时候防己黄芪汤加上收敛的药物，又能补肾的药物，如金樱子、芡实、山药，往往对于改善他的尿化验单有一定疗效，另外，从激素的慢慢撤除，保证小孩的正气来复，很有意义。
防己黄芪汤尽管是放在《湿病篇》里，但是不要忘了，他也提示了能够治疗风水的表虚证。因此这张方子再略加一些药，补肾的，有收敛作用的这方面的药，也就是说蛋白也好，那是精微物质呀，不要让它从尿里排泄太多了，怎么办呢？芡实，金樱子，补肾有能够固摄，山药也能对肺、脾、肾的阴阳，全有平补作用，所以山药对小孩来说一定要用。
还想说的是，请大家看它的这药量，写的参差不齐，防己是一两，甘草是炒的，半两，白术七钱办，黄芪一两一分。
《讲义》的[校勘]里，向大家推荐了《千金》卷八“风痹门”，“治风湿脉浮身重，汗出恶风方”为
“汉防己四两，甘草二两，黄芪五两，生姜、白术各三两，大枣十二枚，右六味咀，以水六升煮取三升，分三服，服了坐被中，欲解如虫行皮中，卧取汗”
写非常简明，也是他这个原方方后注的主要意思，这是在整个《金匮》参考书里面，是五十年代咱们北京的中医研究院写的一个小册子，把这个《千金》孙思邈的看法写了进去，他认定这个药量，更切合我们当今的临床，实用性更强，我觉得可以借鉴，关于防己黄芪汤就讲到这里。
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