痰饮咳嗽病脉证并治第十二/狭义痰饮/证治/茯苓饮（饮停在胃、肠）
这里补充讲的五苓散的附方《外台》茯苓饮，实际上是给狭义痰饮作一个补充说明，这个方子哟临床意义。
《金匮要略》“附方《外台》茯苓饮 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。
茯苓 人参 白术（各三两） 枳实（二两） 桔皮（二两半） 生姜（四两） 上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。”
在这个附方里，我为什么想说茯苓饮呢？
大家看茯苓饮是附在五苓散证后的，这是讲的狭义痰饮。
后面的第32条“咳家其脉弦”包括“夫有支饮家”这都是讲的不管它迁延多少年，这个支饮，只要仍然是实证，就可以用十枣汤来急则治标，峻下其饮。
那么《外台》茯苓饮，到底是附方还是张仲景自己的方？
我已经说过，这个格式和林亿他们整理的那个[附方]不一样，一般来说，第41条，它应该是在小青龙汤证用完之后，再写[附方]《外台》茯苓饮，那才是林亿整理的。
所以，有的人直接说茯苓饮就是张仲景自己的方，被王涛收进来，所以写成《外台》茯苓饮了。
是张仲景的方，你看他讲的是什么呢？
“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。”
- 在第《讲义》第143页，这个茯苓饮夹在十枣汤之上，支饮之上。
我刚才已经讲过了，五苓散证，“假令瘦人”，就和“素盛今瘦”相呼应，是属于狭义痰饮，因此，《外台》茯苓饮，先说它的组成，你再考虑它到底是治疗支饮，还是治疗狭义痰饮的。
现在来说，
* 茯苓、人参、白术、这是扶正、补气的道理，即四君子汤就少了甘草。
所以，这里头有四君子补气的作用，和我刚刚讲过的木防己汤里用人参、桂枝，也是补虚之义，它两者有没有区别呀？
所以我为什么现在来讲《外台》茯苓饮，而不在狭义痰饮里面讲，我的意思就是说，
一、它提示了饮邪郁久的话，会造成化热之变。
二、就是伤正而正虚之变。
本来温药和之，有甘温补益之义，那是因为脾运失司，本虚的问题，需要去扶正。
现在要讲的是疾病过程中，有正虚或者是伤正的问题，需要加用甘温补益之品，所以它和前面那个温药选的药不一样，这里直接是用四君子汤去掉甘草，它补气的道理非常明显。
现在我们再回过头来看，它加了一些什么药？
* 生姜，也可以说，没用甘草加生姜也是辛温之义、辛散之义。
* 加枳实和橘皮，是理气药，调理气机。
所以，作为饮邪是津液的疏布问题，咱们反复讲肺、脾、肾，三焦、膀胱的代谢，正常的话，才能保证水液代谢的正常。
现在，它要从气机调理，我说这就提示了这是狭义痰饮，饮停在胃和肠之间，所以，他要调理气机，选用的是枳实、橘皮。
特别我们讲了，枳实和厚朴的选用，
& 枳实解决胸满，
& 厚朴解决腹满，
现在用枳实不说，还加用陈皮（即取橘枳姜汤的作用），因此，它对胃有选择性，它首先讲的“心胸中有停痰宿水”再一次说“痰”不爽有形之痰，在那个时候，从《内经》到张仲景这就是写“澹”，因此，还是指的饮邪，但是，停宿的时间已久，也就证明有正虚的表现了。
“自吐出水后”- 这当然是说饮邪，你总用化饮的要伤正。
他说的是
“心胸间虚”- 总是治标化饮，行消开导，对正气更伤，本来就是本虚的病，本虚标实，应该标本兼治。
“急则治其标，缓则治其本”，
当你一再的应用行消开导之品，使
“心胸间虚，气满，不能食”- 为什么不能食呀？为什么气满呀？
还不是因为脾阳本来就是虚弱，脾运又失司，饮邪停聚于肠胃之间，影响它不能够运化水谷，也不能够运化水湿。
所以，要采取
“消痰气”- 清除饮邪，得通过扶正，化除饮邪，通过化饮扶正，甘温之药扶正补虚，化饮的同时，加行气的药，调理气机，用枳实、陈皮。
病例：
所以，《外台》茯苓饮，给我的一个启发，到现在都不能忘了一位病人。
这个病人，开始的时候，就是说一发病，手脚就发紧，目光呆滞，最主要的是不想吃饭，形体瘦，在走了很多的西医院，都怀疑他是小癫痫发作，而且怀疑他是不是有遗传因素。都排除了，他说没有，后来说作脑电波看，也说明不了是癫痫小发作。
医生就建议他用苯妥英钠，抗癫痫的药物，看治疗效果怎么样，苯妥英钠也吃了，钙片也吃了，还查了有没有脑囊虫的问题，这些全没有，这个症状总是不定期的反复发作。
但是，确实遇劳累，或者是情志所伤，就发作，和我们讲的外感痉病不一样，因为他没有发寒热的这种表现。
后来他找到我的时候，我就以为他的病机，是不是从痰上来说呀，我就用的《外台》茯苓饮，因为我看他的舌脉偏于脾虚象，另外，他个头长的小，是个男子，初次看病的时候，他就三十几岁，不到四十岁。
到2000年的时候，他就已经是五十多岁了，他说，这些年来，他就靠我开的方子，第一是《外台》茯苓饮，间断服用，好好犯犯。
后来，我说你总也不好，我有一个方就是抗癫痫的，专门化痰，里面有青礞石，还有二丑，但是一定得把这个药做成面饼，我记忆最深刻的就是投方以后，划价的人说：“王老师，您开的啥方呀，才19.8元。”
结果，这19.8元的这点中药，我让他就是压成药面以后，做成30张饼，也可以加点红糖更好具有活血的作用。每天早晨起来空腹的时候服用。结果真就给他维持了这么多年。
这回是出现了什么情况呢？
突然昏迷，而且“呼呼”的喘，就和中风病人一样，红头胀脸的，呼呼直喘，当地医院认为他是脑出血，送到我们医院，来了以后，做了头部的CT一看，没有出血现象，不是脑出血，量血压也不高，脉非常微弱，因为家属说不清楚病史，说：“王大夫最知道他的病，她给他吃那个面饼就好了这么多年。”
后来，就把我叫过去了，我一看，我也以为象是中风了呢。这检查完了以后，解释说没有，说他还有什么问题？我说：“这个病人确实吃了药饼了，我是用化痰法，里面有补气的药物，他原来不能吃饭，也能吃饭了，都挺好，突然出现了这个情况。”
后来，再问他家属，她突然想起来，对呀！他经常昏睡的时候，你喂他饭，他慢慢就醒过来”。就是说他有的时候，会出现意识丧失，比方说劳动非常累，他是农民，收割什么的，累了就能倒在地里，别人不能发现他的时候，就很危险了，有的时候，家里人就跟着他，出现这情况马上就给他送到医院，仍然是按抗癫痫治疗。
因为家属告诉了，他尽管昏睡，甚至于神志不清的时候，你只要把饭送到他跟前，一勺一勺喂进去，他会慢慢的醒过来，这个症状给我们启发，马上验血糖，结果是低血糖，再查病因，是胰岛（β细胞）瘤。
后来，我们就在他治疗观察的阶段，我好好的看看内分泌系统的肿瘤，我上次给大家介绍了嗜铬细胞瘤是长在肾上腺上，结果呢个人长到了腹主动脉上了。
这个病人，因为后来我们请医大的人来会诊了，就是他这么些年，为什么总是好好犯犯，我也说这样的疑难症不是癫痫，但是我首先意识到，可以从痰饮来辩证治疗，给他维持了接近二十年。
现在出现的危重情况，是因为血糖已经低到不可救药的程度了，你这边葡萄糖点滴着，血糖升上去，很快又降下来，不可恢复。
我现在要说一下这个病，就是说，对于咱们痰饮辩证上，为什么能有这个作用，我觉得很有启发意义，这也是通过会诊的时候，再加上我看书学习，胰岛β细胞瘤，现在都叫B细胞瘤了，本来是个良性的肿瘤，而且就是因为体积太小，早期诊断困难，不能发现，书上说，瘤体非常小，直径在1 - 2.5厘米，呈球形，或者卵圆形，瘤体可以出现在胰头，多数是在胰头，但是在胰尾，或者是腺体上，各占1/3。但是，咱们的B超水平，或者CT水平，有的时候不被识别，因为它太小了，很难识别，但是，恶性的只占10% 左右。所以，这个病人延续了二十年，就这么治疗着，谁也没有去想，谁也没有想到是不是应该验验血糖，给他补点糖。
我这个面饼为什么能救他呢，我估计就是有化痰的药，可能控制了他肿瘤的生长，这是一。第二，毕竟是给他增加点血糖的作用，至少叫他吃饱。因为吃完这个面饼，还得继续吃饭，因为他从不能食到能够吃饭，他就觉得好了。但是，再反复发作，他又按照小癫痫那么去治，所以，这就出现了误诊的情况。
胰岛β细胞瘤的临床表现， 我借此机会给大家说一下，西医诊断就是三联征：
第一、阵发性的低血糖，或者昏迷。
所以，这样的病人，咱们不要一考虑就是神经系统的疾病，这是内分泌系统的肿瘤。
内分泌系统的瘤，我上次讲了肾上腺的肿瘤，是嗜铬细胞瘤。脑垂体瘤，咱们要讲消渴病，糖尿病应该注意，排除脑垂体瘤出现的多饮、多尿。
甲状腺的旁腺瘤，或者甲状腺的癌症，在就是胰岛素瘤，就是我现在要介绍给大家的。
还有一类就是类癌，这些部位的类癌，那个就是发病率比较低，所以，这个胰岛β细胞瘤临床表现有阵发性的低血糖，或者昏迷，它不是说总是血糖那么低，因为他吃好了，或者营养好了，情绪好了，它可以自行恢复。
第二、就是急性发作时，血糖低于2.75毫摩尔，一般来说，正常值应该是3.- 6.1毫摩尔作左右，他这就是很低了。这个病人就是出现了这种情况已经不可逆了。
第三、口服或者静脉注射葡萄糖后，症状可以立即消失。我刚才说那个病人，已经到了3毫摩尔以下/升，这就象自来水，龙头老开着呢，你这面怎么输，也补不上去了。
病因就是认为是胰岛素分泌亢进，引起血糖低，是本病各种临床表现的基本原因，这正好和糖尿病相反。
它为什么在诊断上困难呢？
因为在坚持手段上有一定难度。诊断上，
第一、要抓住显示肿瘤的部位和体积的话，必须要经过腹腔动脉造影，作为一个农民，他一个是医疗条件上有困难。
第二、在经费上有困难。所以，他从良性肿瘤一直拖延到最后，血糖低到了不可救逆。
第三、就是检测手段，就是给他用D860这种药，叫甲磺丁脲，对于低血糖不明显，你为了鉴别诊断，可以看他糖耐量试验。
若正常的话，成人静脉注射1克D860以后，血糖降低25% 左右，但是2小时以后能够自行回升。
但是，要是有胰岛β细胞瘤的病人，他血糖下降的非常快，而且在45% 以上，2小时之后不可逆，不恢复。
* 所以，这就是，如果遇到说抽搐的病人，昏迷的病人，除了神经科的诊断以外，应当考虑内分泌系统的肿瘤。
下课。==================上课，
有关支饮的方子，
* 我们讲了主方是小青龙汤，
* 当表证以解的时候，作为“咳逆倚息不得卧”这样的情况为主，肺气壅塞，特别是由于饮邪所致，因此用葶苈大枣泻肺汤。
* 随后，我又讲了支饮的重证有虚、实之别，
&“虚者”木防己汤主之；
&“实者”木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
关于我刚才讲的《外台》茯苓饮，实际上是
* 给狭义痰饮作一个补充说明，这个方子有临床意义，因为它比较平和，而且更加体现了补虚之义，针对本虚标实的病情，特别又从调理气机上，对于狭义痰饮，饮停在胃、肠是很有治疗作用的。
我觉得比方刚才讲痰饮造成的眩晕和呕吐，实际上
* 除了苓桂术甘汤为主方以外，
* 小半夏汤，特别是
* 小半夏加茯苓泽泻汤，再就是
* 《外台》茯苓饮，值得借鉴。
由痰饮造成的眩晕、呕吐，《外台》茯苓饮也是不可或缺的一个经方。
* 关于重证、实证，用十枣汤，那是急则治标，只能应急，而不可常用，特别是应该“中病即止”。
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