第十六章 祛痰剂/温化寒痰/苓甘五味姜辛汤（温肺化饮）
苓甘五味姜辛汤
（苓甘五味姜辛汤《金匮要略》
【组成】茯苓四两（12克） 甘草三两（9克） 干姜三两（9克） 细辛三两（5克） 五味子半升（5克）
【用法】上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服（现代用法：水煎温服）。
【功用】温肺化饮。
【主治】寒饮咳嗽。咳痰量多，清稀色白，或喜唾涎沫，胸满不舒，舌苔白滑，脉弦滑。
笔记者摘自《方剂学》新世纪一版）
在温肺化痰这个方来说，前面实际上我们学得很多了，前面我们学到包括小青龙汤，包括参苏饮，包括苏子降气汤，讲这些方的时候，都谈到过寒痰寒饮，都有过治疗寒痰寒饮的，内在的有关结构。
这里在温化寒痰这一节里面，在教材主要选了一点代表方。苓甘五味姜辛汤和前面的小青龙汤，都是张仲景的经方，用药上有很多类似的地方。
从主治证候来说，它很简单，就寒饮咳嗽。实际上是治疗寒饮咳嗽的一张基础方。反映了温化寒饮的一种基本结构。
那这个寒饮是怎么造成的呢？
@ 首先是阳气不足，这里主要指的脾阳不足。
脾阳不足，寒从中生，这就是内生之寒，我们称之为虚寒。
@ 虚寒形成之后，不能温化水液，聚湿成痰。
临床表现出来，
* 喜吐涎沫，苔白滑，脉弦滑。这都是寒饮的一种表现。
* 寒饮犯肺，造成肺失宣降，肺气上逆，就要咳嗽。
* 这种咳嗽的特点，痰多清稀色白。这是寒痰的特点。
我们前面在“概述”里曾经强调过，五类痰的临床表现各自不同的。
@ 湿痰 - 是量多，成块，容易咳出来。一咳一大口，容易咳出来，那是湿痰特点，湿聚成痰。
@ 热痰 - 特点是咳痰黄稠。
@ 燥痰 - 前面像贝母瓜蒌散那种燥痰特点呢？痰少而黏，甚至于可以干咳。咳痰起丝丝，甚至于痰中带血。咳伤血络。
@ 寒痰 - 痰是白色的，清稀的，量多的，咳嗽痰多清稀色白。这是寒痰、寒饮的一些共同特点。寒饮阻滞在肺，影响胸中气机可以胸闷不舒。
这个苓甘五味姜辛汤证，从它这种
@ 胸膈满闷也好，胸闷不舒，
@ 以及咳嗽痰多清稀，
@ 舌象苔白滑脉弦滑。
一看，有点眼熟，跟前面一个方很类似，前面有个小青龙汤，在解表剂里面讲到外寒内饮的小青龙汤。
* 小青龙汤证它外来风寒束表，内有寒饮内停。
这个寒饮在部分，基本上就是苓甘五味姜辛汤证，由于小青龙汤证不同在于它外有风寒，而且全方出发点是外感风寒表实证，那是作为主证，所以君药也是麻桂联用。麻桂联合作君药。
* 苓甘五味姜辛汤证没有表证。
小青龙汤证这类病人，他身体的基础，就有个寒饮内停的宿病，体质是寒饮体质。一旦感受外寒以后，外寒引动内饮。
外寒内饮之间的关系是这样，外寒可以引动内饮，内饮可以招致外寒。一般天气变化了，如果有内饮的人比别的人容易感冒，内饮招致外寒。同样是感冒病人，有内饮的人症状发生剧烈，表里同病，外寒可以引动内饮发作。
所以小青龙汤证的特点，是在苓甘五味姜辛汤证的基础上，感受了外感风寒的表实证。这是两个方从证候方面的一种关系。所以有些人讲苓甘五味姜辛汤是用于小青龙汤证表证控制以后的一种稳定期。
现在像慢性支气管炎这些，没有感冒。咳嗽可以平稳，平时可以有咳嗽，可以有痰，但是一般不会作喘，他感冒以后咳喘并作，痰量又多了，胸闷胀满，症状剧烈，那内外相引，它可以变动不居，所以苓甘五味姜辛汤证的主治证候、病机、临床表现，要和小青龙汤证的寒饮内停，联系起来分析。
苓甘五味姜辛汤证的主治是寒饮内停，引起的咳嗽。
这里我们要强调，寒饮可以引起咳嗽。咳嗽可以引起气喘。所以苓甘五味姜辛汤证强调的是咳嗽。
前面跟寒饮有关的方，你比如：
* 苏子降气汤，
@ 也有咳嗽痰多清稀，胸膈满闷，但是苏子降气汤表现出来，它咳喘。
@ 咳喘同时，还有呼多吸少，它有肾亏，所以它要用肉桂来温肾纳气。
@ 而苓甘五味姜辛汤证以咳嗽为主，而所涉及的虚损的脏腑是脾，以脾为主，脾阳不足。一般来说，单用这个方，它没有涉及到肾，是脾阳不足。
脾阳不足，寒从中生，造成中焦虚寒，寒性收引凝滞，不能温化，他才湿聚成痰成饮，这样形成的。所以我们在治疗方面，要采取温化为主的方法。
这个方的功用：温肺化饮。
应该说这个方反映了治疗寒痰一种配伍的基本结构，基本技巧。
因为仲景方来说，《伤寒论》《金匮要略》，张仲景创制了大量的基础方。反映了很多基础病机，体现了基本治法，而且有大量被后世很推崇的基本配伍结构。
这个方温肺化饮，他考虑的这个寒饮内停，
* 君药
用干姜，归脾胃经，干姜可以温化寒痰，善长温化寒饮。既能温脾，又能温肺，作为君药。
* 臣药
@ 细辛 下可以气化肾气，上可以宣肺气，散水气。所以它的温散有助于增强干姜温化寒饮散水这个辛散作用。
@ 茯苓它是健脾渗湿的，脾为生痰之源，所以在干姜温化基础上，用茯苓健脾体现了一个治本，（一以导水饮之邪从小便而去，一以杜绝生饮之源，和干姜温化渗利健脾助运。《方剂学》）
* 佐药
五味子在这个方里是个佐药。
这个方子收敛肺气，考虑到这个方里干姜、细辛，都偏于温散，肺气正常的是宣降适度，所以我们正常的在生理状态下，肺脏的气机运动形式，肺气宣要宣而有度，降要降而有制。宣不是无限制向外宣发发散了，宣而有度，降而有制，所以在干姜、细辛的宣发基础上，有五味子适当收敛肺气，避免干姜、细辛这类，辛散药物散失太过，耗伤肺气。再加上这类病人是慢性病，寒饮内停不是一两天形成的，往往病程较久，长久咳嗽，肺气也能耗伤。所以有一点五味子收敛。
对于治肺来说，我们现在讨论到苓甘五味姜辛汤，前面讨论到小青龙汤，我们也讨论过像麻黄汤，桂枝汤这些。
你看，仲景小青龙汤发散的时候，麻黄、桂枝联用，它还是要用芍药，也考虑发散不能太过，非常的照顾到肺脏的生理功能。肺脏生理功能靠宣降，宣降的宣发就相当于气球，正常的吹得可以很大，缩得可以很小，这两者是相互制约的，不能无限制的光是辛散。
我们学习中医脏像学说的时候，非常容易就是说，肺之宣发，肃降，把两者孤立起来。两者宣、降相因，宣、降相制，相互影响了，这方面考虑得少。像这类方的用药里，就体会了这个方面。体会了宣肺同时要敛肺，所以五味子在这里，配伍上有它特殊的意义。
* 使药
甘草作使药，是考虑到虚寒证候，内生之寒，脾阳不足，中焦虚寒，内生之寒在治疗的时候用温化的。
@ 温必兼补，用干姜和甘草相配，就是张仲景《金匮要略》的甘草干姜汤。这两个相配，体现了温补结合。甘草在这有补中的作用。补脾胃之气，和干姜相配，温补结合。这是一个作用。
@ 甘草还能调和药性，调和缓和药性，使全方缓慢持久发挥作用。这是苓甘五味姜辛汤的配伍意义，也就是方解。
这个方里面反映了很多配伍的基本结构，比如：
* 干姜、茯苓相配，有助于温化，后世也常用这种结构；
* 干姜、甘草相配，本身在张仲景的甘草干姜汤，就是治疗脾肺虚寒，脾肺阳气不足的一个小的基础方。反映出这种配伍结构，反映出温补结合；
* 细辛、五味子相配，一散一歛，这也不单是张仲景用这种结构，在后世医家的方里，这种配伍方法运用也很多。
这都是从中要体会的一些基本配伍技巧。
整个这个方通过方义分析，我们归纳一下，配伍的特点：
* 温、散并行，温化和散水饮这个是结合的。
* 开、合相济，就是说你既散又敛，散符合肺脏宣发的特点，敛使得宣而有度，不至于发散太过。
* 脾、肺同治，是指的这个方既针对了中焦虚寒，脾为生痰之源，又针对了咳嗽痰多清稀的这种脾肺同治。
* 标、本兼顾，既有温补的力量，又有化痰作用。
所以这是种双向调节，这是它的配伍特点。
苓甘五味姜辛汤和小青龙汤之比较我们前面提到了。
* 小青龙汤，
一是，它兼外感风寒表实证。
二是，小青龙汤证临床表现，由于外邪引动内饮，饮动不居的可能性大得多，小青龙汤证反映出来饮动不居，水饮在外邪引动下，不但作咳，还可以作喘。
* 苓甘五味姜辛汤，以咳嗽为主，它这个证候以咳嗽为主。
这两者是不同的。
在我们临床上，
* 一般用小青龙汤解表化饮。
把咳喘基本控制了，表证解除了，
* 回过来平时治疗当中，在咳喘发作，或发作期控制了以后的稳定期 一般用苓甘五味姜辛汤为主，再结合一些健脾益气的方来调理。
两者的关系是这样的。
对于这一寒饮咳喘，平时调理分常重要，不等于说是咳喘发作，你控制不咳喘了，你治疗停止了，实际上更重要在稳定期，稳定期侧重治本。像苓甘五味姜辛汤，可以和四君子汤类，根据病人的体质的特点。四君子汤之类或者五味异功散,或香砂六君子汤，甚至于参苓白朮散，这些结合起来。作为这种寒饮咳喘在稳定期，平时治疗的一种方法。
临床运用，使用的基本依据也就是辨证要点，
使用最基本的依据：它以咳嗽为主，咳嗽和痰上来辩，痰多清稀色白，舌苔白滑，脉象弦滑。弦滑是反映痰饮的量大。
这是它的使用最基本的依据。辩证要点一般是由它的主证加上作证构成。
临床随证加减，针对侧重不同的情况可以加味，比如：
* 痰多欲呕，加半夏；
咳嗽痰多清稀，胸膈满闷，同时引起胃气上逆，可以加半夏。
想呕吐，这在临床上很多，为什么呢？
因为脾为生痰之源，肺为储痰之器，肺中痰多，肺胃气机是同向的，气机都是以和降下行为顺，相互影响的。
手太阴肺经，循环胃口下络大肠，直接通于胃，所以肺气上腻往往引动胃气上逆。这临床上很多，大家日常生活当中，也有这样一个经验，比如说老年性慢性支气管炎患者，冬天发作咳喘的时候，肺气上逆，但咳喘到最后，总是以干呕几声而告终，肺气上逆往往引气胃气上逆，这是经常有的。
反过来呢，胃气上逆，也可以引起肺气上逆。你比如呕吐的患者，呕吐停止了，气喘还在进行，还要过一段才平息。那说明胃气上逆，也可以引起肺气上逆。肺胃都是和降下行为顺，逆则俱逆，相互影响。所以如果说痰多引起呕吐，恶心呕吐同时出现，加半夏。
* 咳甚喘急，加杏仁或苏子、厚朴
原方是治咳嗽为主的，如果咳嗽严重引起气喘，那就要增加降气的力量。在这方里加杏仁。杏仁可以降肺气。也可以加苏子，苏子降气更好了。厚朴可以宽胸，因为痰多咳喘厉害，胸膈满闷就较重了。
* 脾虚食少，加人参、白朮、陈皮
这类病人的基础是一种脾胃阳虚，阳虚不化，那脾虚之人由于运化乏力，往往可以饮食减少，饮食量少继而出现一组脾虚的气虚见证。那就是我们前面四君子汤证的这一类表现。出现这种情况，可以加人参、白朮、陈皮。实际上就套了个五味异功散在里面。这个加味可以灵活了。
苓甘五味姜辛汤在临床是个常用方，又是一个治疗寒饮的基础方。
使用当中要注意：
它是治疗寒饮咳嗽的，所以阴虚咳嗽或者肺燥，或引起了肺络损伤出血这些，这方偏于温燥，故不能使用。
