第十八章 驱虫剂/乌梅丸（温脏安蛔，亦治久泻久痢）
乌梅丸
（乌梅丸《伤寒论》
【组成】乌梅三百枚（480克） 细辛六两（180克） 干姜十两（300克） 黄连十六两（480克） 当归四两（120克） 附子六两，炮去皮（180克） 蜀椒四两，出汗（120克） 桂枝六两，去皮（180克） 人参六两（180克） 黄柏六两（180克）
【用法】上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟，捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，每服十丸，食前以饮送下，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等（现代用法：乌梅用50%醋浸一宿，去核捣烂，和入余药捣匀，烘干或晒干，硏末，加蜜制丸，每服9克，日服2-3次，空腹温开水送下；亦可作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌减）。
【功用】温脏安蛔。
【主治】脏寒蛔厥证。脘腑阵痛，烦闷呕吐，时发时止，得食则吐，甚则吐蛔，手足厥冷，或久泻久痢。
笔记者摘自《方剂学》新世纪一版）
乌梅丸 一类方，是《伤寒论》上的方。
它治疗，脏寒蛔厥证。
脏寒，这个脏指什么？
蛔虫寄生消化道，主要指消化道。在这里的脏，主要是肠，大肠。指肠寒，脏寒实际上是肠寒。下焦肠道虚寒，蛔厥，蛔虫上逆，称为蛔厥。
肠道虚寒，蛔虫上逆、上扰，因为蛔虫的特点，它也是喜温恶寒的。寄生于人体肠道，遇到肠道虚寒，不适合蛔虫这种生存环境了，它就有上扰、上逆，加上它有钻孔特点，它向上可以窜入胃中，甚至于胆道，扰乱气机，可以造成烦闷，产生热象，所以
* 脘腑阵痛，
* 烦闷呕吐。
呕吐，蛔虫上扰，扰乱胃腑和降气机，产生胃气上逆。呕吐。
* 时发时止。
时有随着蛔虫上扰时候产生（阵痛），它安定时候就停止。
* 蛔虫得食则吐。
因为饮食的时候，蛔闻食臭出，闻到食物的气息它要上逆，就产生了胃气上逆呕吐。甚至于吐出蛔虫来。
* 手足厥冷，
这是主要指的人体阳气不足，阳虚不能温养四肢，这个体质基础，再加上有蛔厥证。气机逆乱，清阳不布，也可以导致手足厥冷。
以上是蛔厥证的临床表现。从这个看，蛔虫上扰是引起这相应症状的根本原因。那导致蛔虫上扰，又和肠道虚寒有关。
因此在治疗当中，我们既要安蛔，又要温脏。这蛔虫证，往往反覆发作，病程较久，会消耗人体的正气。因此除了阳气不足之外，往往还有气虚，血虚，气血不足的表现。所以针对这个病机，温脏安蛔，还要补益气血。
治法：温脏安蛔，补益气血。
我们看全方以安蛔为主，因为蛔虫上扰，引起的症状，这是主要的，而且这类证候，如果不加控制，蛔虫钻孔特点，造成现在比如像胆道蛔虫这一类，症状都比较剧烈。
（板书：方义分析
君 乌梅 安蛔为主，蛔虫得酸则静
臣 蜀椒 蛔虫得辛则伏
细辛 温可祛寒
佐1 黄连 苦寒，苦降
黄柏 蛔虫得苦则降
佐2 附子 温脏祛寒
桂枝 纠正人体的阳虚
干姜 增强温脏祛寒
佐3 人参 补气
当归 养血）
根据蛔虫的特性，安蛔采取苦降。苦味、酸味、辛味相结合。柯韵伯认为蛔虫它生理上有这个特点：“得酸则静，得苦则降，得辛则伏。”。遇到酸味，它会安静下来。遇到苦味，它会下降下降回到肠中，蛔虫不是上逆吗？回到肠中，得酸则静，不再躁扰，得辛则伏，实际上带有一点杀虫的意义。根据这个，
* 我们君药是乌梅。
在这里安蛔为主。乌梅性酸，酸味，蛔虫得酸则静，能够安蛔，是个主要药，做为君药。
现在从实验也证实了，你比如比较正常健康的蛔虫，你把它放在生理溶液当中，它很活跃，但把它放在乌梅液当中，一定浓度的乌梅液当中，它很快，一下就静止下来了。而且过几个小时，它可以飘起来了，看起来像没也多少生机一样，蛔虫得酸则静。
* 蜀椒、细辛为臣药。
体现了蛔虫得辛则伏。蜀椒、细辛都是辛温的。这种辛辣之品，它有驱蛔杀蛔的作用。体现了蛔虫“得辛则伏”。
* 臣药（或佐药）， 黄连、黄柏是苦寒的，苦降。
蛔虫得苦则降。使蛔虫由上逆回归肠道。
所以这三个君药、臣药，黄连、黄柏算佐药，第一组。也可以看做一个臣药。
这前三组药，构成了安蛔的基本结构，其理论依据就是蛔虫得酸则静，得苦则降，得辛则伏。
后面的
* 佐药， 附子、桂枝、干姜(姜桂附)，这一组主要是温脏祛寒。
考虑到肠道虚寒，人体阳气不足。因此蛔虫则不安居肠中，上逆。所以通过温脏安蛔，温脏有助于安蛔。同时纠正人体的阳虚。
* 佐药， 人参、当归在这方里是补气养血。
考虑蛔虫证候，虫证长久易消耗人体气血，会有气血不足，需要益气养血则扶正。
整个方看起来，标本兼顾，既顾蛔虫要安蛔，又考虑到人体的阳气和气血，考虑是比较全面的。这是乌梅丸的方义分析。
配伍特点：
1. 安蛔 ─ 通过酸苦辛并进，安蛔为主。
根据蛔虫得酸则静，得苦则降，得辛则伏这个特点。所以用，
@ 酸味的乌梅，
@ 辛味的蜀椒、细辛，
@ 和苦寒、苦味的黄连、黄柏结合。
酸苦辛并进，可见全方是安蛔为主的。
2. 寒热并用，邪正兼顾。
寒热并用体现在
@ 用黄连、黄柏，
@ 用姜桂附，蜀椒、细辛。
这样姜桂附也不会温燥太过，有苦寒药物的制约。有姜桂附，黄连、黄柏也不会苦寒太过而伤中。这就是既邪正兼顾，寒热并用。邪正兼顾当然本身从安蛔之外，它还有补益气血这个涵义。照顾比较全面。
这是它的一个配伍特点。
在临床应用方面，辨证要点：
* 蛔虫腹痛，腹痛时作，烦闷呕吐，(这都是蛔虫上扰造成的)，
* 常自吐蛔，
* 手足逆冷(蛔厥证可以手足逆冷，加上人体的阳气不足，可以手足逆冷)。
随证加减：
* 这个方主要是安蛔。我们前面讲到，杀虫的力量较弱。
从现代实验证明，以乌梅为主的这类药作用于蛔虫，乌梅的溶液里面放了蛔虫，它可以漂起来不动，它可以安静。但是你放二十四小时以后，蛔虫漂在上面，你不要以为它已经死了。把蛔虫这时候挟出来放到生理溶液里，要不了一两个小时，它又活跃起来了。这说明它杀虫力量弱。
临床可以增加一些杀虫药。像使君子、苦楝根皮。榧子、槟榔这一类。可以增加这个方的杀虫力量。
如果蛔厥腹痛剧烈的时候，不宜杀虫。这是在腹痛、呕吐、吐蛔这些缓解以后，这个方可以增加杀虫力量。
* 如果由于蛔虫上逆，扰乱气机，热像明显，去掉附子、干姜，减少它的温燥。
* 如果阳气不足，内寒较重，减少黄连、黄柏用量。
* 如果，口苦，心下疼热比较重，(这说明什么？口苦说明有热，心下疼热，蛔虫上扰，气机逆乱，气郁化热)，黄连用量增大，安蛔的乌梅量增大。还可以加芍药有止痛作用，还有清热作用。
* 如果气血不足不明显，也就是脉来不是很虚弱，人参、当归可以不用。
* 蛔虫上扰，胃气上逆，呕吐也常见。如呕吐突出，加吴茱萸、半夏。
* 蛔虫阻滞肠道，大便不通，可以加大黄、槟榔，畅通腑气。
&&& 乌梅丸，又可以用于久泻久痢。
大家可能觉得治疗脏寒蛔厥的方，怎么能够用于泻和痢？而且久泻久痢。
实际上很多老中医，还有历代的医籍当中，用乌梅丸治疗久泻久痢是非常多的。
现在应该说在临床上，脏寒蛔厥这类病，卫生条件好了，人们生活提高了，这方面用的少一些。而用于久泻久痢，久治不愈的泄泻，痢疾，乌梅丸用得很多。很多老老师用得很巧妙，效果很好。
过去我的老师彭履祥教授，当时我就看他治疗久泻久痢，经常开乌梅丸，用得很好。
为什么乌梅丸治疗脏寒蛔厥，还能用于久泻久痢，它的机理是什么？
我们分析久泻久痢有什么特点，然后看这个方组成有什么特点？
久泻和久痢。泄泻，痢疾最后，不管你开始时是寒湿，湿热，最终都会归结成为虚寒。最终都虚寒泄泻，虚寒痢疾，所以为什么强调久泻久痢，这里实际上强调的，乌梅丸可以用来治疗以虚寒痢疾为主的，虚寒泄泻、痢疾为主。
这个时候证候有什么特点呢？
这时候证候应该说有四大特点:
1. 久泻久痢造成肠滑失禁。
2. 久泻久痢都还胃肠道会有积滞，痢疾本身，比如有湿热痢疾，泄泻这些，它也有脾胃功能受伤以后会有积滞，都会有一些积滞。所以残余的湿热积滞，或者饮食积滞，都会有一些积滞。
3. 都会有积滞化热。积滞可以化热。
4. 正气方面，久泻久痢归属到虚寒，阳气不足，长期泄泻痢疾，气血耗损，阳气不足，气血不足。有阳虚，气血虚弱，正虚的一面。
所以肠滑失禁，积滞郁而化热，还有残余热邪，积滞郁而化热，可以有气血不足，阳气不足，这些基本表现。
乌梅丸里很巧，
@ 乌梅酸收，有一定涩肠止泻作用。针对了肠滑失禁，久泻久痢的肠滑失禁。
@ 而有积滞化热，黄连黄柏是治疗泄泻、痢疾，“治痢之最”，治疗泄泻、痢疾的常用药。对于积滞化热它比恰当。
@ 这个方里又有姜桂附，用来温补阳气。和补益药相配，温补阳气。考虑到久泻久痢归于虚寒这个特点。
@ 最后，这个方里有人参，当归，益气养血，又能考虑久泻久痢之后气血的亏虚。
所以你看乌梅丸，虽然是治疗蛔虫，脏寒蛔厥的方，异病同治，它可以用于久泻久痢。积滞未去，但虚寒是整个方子久泻久痢的根本。阳气不足，气血亏虚这种状况，乌梅丸针对性还是比较强。尤其这类慢性病，乌梅丸作成丸剂。久服能收到其他的方类不容易收到的效果。
所以我们这里讲乌梅丸，既能治脏寒蛔厥，还能用于久泻久痢这个道理。是从久泻久痢的病机，和乌梅丸的组成结构来分析的。这一点在学乌梅丸的过程当中，要尤其注意，它能用于久泻久痢。这在临床意义是很大的。有关这一类的报导，这一类的老中医经验，或在古籍里边记载是很多的。我们应当要知道和掌握的。
这是乌梅丸，我们讨论到这里。这是一类方，重点方。
