舟状骨在腕骨中最易发生骨折，约占所有腕骨骨折的70%；最常见于年轻人（15～30岁）。急性舟状骨骨折容易被误诊成腕部扭伤，因为最开始时X片可为骨折（-），然而延迟处理可造成畸形愈合、骨不连、缺血性坏死和腕关节炎，因此了解舟状骨骨折的诊断和治疗很重要。
舟状骨形状独特，常描述为“船形”或“花生形”；除腰背部一细长条区域外，其表面几乎全部为关节，由关节软骨覆盖。该非关节区域为滋养孔，通过营养血管束。骨通过其韧带的连接物接受血供。
由于骨间动脉解剖，舟状骨近端关节极逆行接受血液供应，因此这可能解释了该区域未治疗骨折近端缺血性坏死和骨不连发生率高。
舟骨结节支：营养舟状骨远端20%；
背脊支：起自桡动脉穿支的若干细小穿支，穿滋养孔营养舟状骨近端80%；
腕近端没有发现穿支营养舟状骨，但不除外变异滋养血管（图1）。
提示：变异滋养血管制约舟状骨近端骨折愈合，这是缺血性坏死，延迟愈合及不愈合危险增加的原因（图 2）。
图2 舟状骨骨折部位和移位程度对不愈合的影响。
损伤机制有两种（图3）：
（1）过伸：强力过伸 95°～100°，舟状骨近侧半部分稳定，远端无支持。负载加于舟状骨，集中于腰部（有支持和无支持区的连接处），骨折发生。
（2）轴向荷载（冲击）：腕关节中立位时，轴向荷载经第二掌骨，通过大小多角骨，传递剪切力于舟状骨。骨折最常见于腰部。
图3 舟状骨骨折发生机制。
舟状骨骨折也可能与其他损伤同时发生，在高能量创伤的情况下，应高度警惕桡骨远端骨折及其相关月骨周围损伤情况。桡骨远端、舟状骨、梯形骨、头状骨、钩骨和三角骨均有骨折的可能，但舟状骨最常见，所有骨折都沿着环绕月骨的弧形排列(图4)：大弧形损伤是指任何通过这个较大弧形的骨骨折的月骨周围损伤模式，而小弧形（紧靠着月骨）损伤描述的是单纯的韧带断裂模式。
图4 潜在的大弧形损伤模式。在月骨周围损伤中，可以发生单纯的韧带损伤(小弧损伤)，也可以发生导致骨折脱位的损伤(大弧损伤)。
损伤机制：跌落时手展开、损伤时间、体格检查、腕桡侧疼痛，肿胀，瘀血；体征可能较轻。
典型体征：
鼻烟窝处压痛：腕背第一和第三鞘管之间；
掌侧舟骨结节处疼痛；
轴向推顶征阳性：沿第一掌骨纵向用力。
提示：临床上舟状骨骨折体征常不准确，诊断依赖于高精度影像学资料，如骨扫描、CT扫描或MRI。虽然骨扫描是统计学上敏感度最高的检查，但与其他检查相比更有侵入性和更大的辐射。
腕部5个拍片角度：①前后位；②侧位；③斜位；④握拳正位：舟状骨伸展，使骨折明显；⑤舟状位：握拳，半旋前，尺偏。
提示：若临床症状可疑，平片未除外骨折，可先予以拇人字石膏固定10～14天，拍片复查。
除了治疗时间外，其他几个因素被认为是导致骨不连和并发症的原因：骨折移位程度、骨折位置和骨折稳定性。Herbert提出了一种结合骨折解剖、稳定性和骨折史的字母-数值分类系统(图5)，该分类系统提供了一个具有预后意义的分级。研究表明，发生在舟状背脊(Herbert B2)顶端远端骨折时，由于远端碎片的韧带不稳定，更容易发生塌陷和畸形。区分不稳定骨折和稳定骨折的能力是至关重要的，因为它决定了哪种情况需要手术治疗。
图5 舟状骨骨折的Herbert分级。
A型为急性稳定性骨折，其中A1型为结节骨折，A2型为腰部无移位骨折；
B型为急性不稳定性骨折，其中B1型为远端1／3斜行骨折，B2型为腰部移位骨折，B3型为近端骨折，B4型为骨折伴腕关节脱位，B5型为粉碎性骨折；
C型为延迟愈合的骨折；
D型为不愈合的骨折，其中D1型为纤维性不愈合，D2型为坏死性不愈合（假关节形成）。
非手术治疗
适用于无移位的腰部骨折和远端骨折：
正位片和斜位片骨折间隙<=1mm；侧位片，头月角<15°，舟月角<=60°。
内固定手术治疗（经皮螺钉固定）
适合于不能耐受12周石膏固定的患者；由于近极骨折骨不连和缺血性坏死几率较高，内固定同样适合于近极骨折；移位骨折。
常用经皮螺钉固定（图6）：切开复位，螺钉固定；实心（Herbert螺钉）或空心钉经骨折线固定；这些螺钉被设计来挤压骨折断端。
推荐掌侧入路（图7），以保护舟状骨血供，背侧入路（图8）可更好的显露近极。
图7 舟状骨骨折双头加压螺钉固定（掌侧入路）
图8 舟状骨骨折双头加压螺钉固定（背侧入路）
提示：克氏针可用来临时维持复位。
经皮螺钉固定是最近的创新：X线透视下，打入导针，沿导针旋入空心钉，关节镜可用来帮助和评估复位，前期结果较好。
16岁足球运动员，舟状骨腰部骨折，采用背侧经皮入路治疗：
(A)尺侧舟状骨偏位显示轻微移位的左舟状骨骨折。
(B) 克氏针在中心位置放置对中心螺钉放置至关重要。
(C)在铰孔舟状骨前，放置第2根克氏针作为反旋转钢丝。
(D)在透视的帮助下进行铰孔，以防止钻过。
(E)在骨折部位放置了加压螺钉。斜位视图有助于防止螺钉置入舟骨-小多角骨-小多角骨关节。
(F)术后照片。迷你开放入路可以在螺钉置入过程中保护EPL和ECRB肌腱。
(G, H) AP和侧位片显示骨折愈合和良好的腕骨对齐。
(I)最终CT显示完全愈合，8周时螺钉位置良好。
包括：
（1）骨畸形愈合：
复位欠佳可导致愈合后对位欠佳，后凸畸形是最常见畸形愈合。舟状骨近极伸展时，远极屈曲。侧位片可见舟状骨成角，会产生慢性疼痛、运动受限、握力减弱、退行性关节炎。
（2）延迟愈合或不愈合：
多数医生建议螺钉固定，腕部骨瓣移植；近极骨不连建议带血管蒂的骨瓣移植，螺钉固定。
参考文献：
[1]中华创伤医学/付小兵等主编.—北京：人民卫生出版社，2013
[2]Sabbagh MD, Morsy M, Moran SL. Diagnosis and Management of Acute Scaphoid Fractures. Hand Clin. 2019;35(3):259-269.
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
联系客服
