骨科医师进阶必备！微创经皮椎弓根螺内钉治疗胸腰椎骨折

随着交通事故的增多和人口老龄化，骨折的发病率逐年上升。据国际统计，约5%的骨折是脊柱骨折，其中54.9%是胸腰椎骨折。胸腰椎骨折多见于交通事故和其他类型的高能量暴力损伤，手术治疗是常见的治疗方法。传统的手术方式包括：前路手术、后路手术、前后路联合手术等。 

其中经后路切开复位内固定术可以恢复椎体高度、矫正后凸畸形、恢复脊柱稳定性、实现椎管的间接性减压，因此是无神经症状椎体骨折最常用及经典的手术治疗方法。但手术显露需广泛剥离椎旁肌肉，出血多，软组织损伤大，破坏后柱稳定性，可造成后期腰背部疼痛，无力，使临床效果受到一定的影响，不利于患者的预后和早期恢复。

近年来，随着现代医学的不断发展，外科微创治疗逐渐受到广大临床医生的青睐。本文将详细介绍微创经皮椎弓根螺钉的手术技巧及相关问题。 

适应证

• 完好无损，无论有没有疼痛的骨折。

• 不需要复位或减压的骨折(Magerl A1、A2和部分A3型骨折，胸腰椎损伤分类和严重程度TLICS评分＜5)。

• 后韧带复合体断裂而无半脱位或脱位的骨折(部分Magerl B型骨折)也适合经皮螺钉固定。

手术技术

使用C臂透视检查骨折平面

使用前后(AP)视图，标准AP图像将显示棘突位于正中线，在目标椎弓根上方有一个界限清晰的上终板。

图A 病人俯卧在手术台上，准备进行前后和侧位透视

切开并标记

切开1-2cm的切口，并标记在椎弓根外侧缘的正侧面。然后将切口向下切开至筋膜，用剪刀或单极电灼切开腰背筋膜。

引入Jamshidi穿刺针

在查看AP透视图时，执行以下操作：首先引入Jamshidi穿刺针，入口点通常选择位于椎弓根的外侧边界或正好位于其外侧。Jamshidi针与椎间盘平行，与矢状面成三角形。在胸腰椎交界处，三角测量可以达到10°；在胸椎顶部和腰椎底部，三角测量可以增加到30°。

侧位透视，引入导丝

进针20mm后，针尖不应侵犯椎弓根的内侧边缘。一旦针进入体内并通过椎弓根，就选择侧位透视。引入导线，作为所有后续器械的导向，包括椎弓根螺钉。务必检查导丝以防不经意地将其收回或推进。

收回Jamshidi针，引入空心椎

Jamshidi针被收回，导丝保持在适当的位置。然后扩张器沿着导丝前进，随后空心锥在入口点穿透皮质骨。

收回空心椎，通过导丝引入丝锥

收回锥子，通过导丝引入大小适中的空心丝锥。用于在平行于端板的方向上为螺钉创建路径。敲击椎弓根，直至尖端伸入身体。建议低于椎弓根，以使螺钉更贴合。注意保持导丝的轨迹，确保不会被丝锥或螺钉横切或弯曲。

抽出丝锥，空心螺钉固定

抽出丝锥，用空心螺钉固定，螺钉的直径和长度基于导丝引入的CT图像。

图B 插入带有加长凸片的椎弓根螺钉

推进异形杆

选择合适异形杆，其测量是通过使用指南针或通过反复试验来估计长度和曲率来完成的。腰椎为前凸，胸腰椎为直，胸椎为后凸，连接到导引器。杆从筋膜底部、嘴部或尾部引入，并通过椎弓根螺钉的槽向前推进。

图C 异形杆插入筋膜下

插入螺钉固定异形杆，最后拧紧

然后插入螺钉，并将杆固定在插入器中，同时拧紧受压的螺钉，以防杆从前凸位置翻转到后凸位置。为了防止杆在冠状面上旋转，最后在适当的反扭矩情况下进行拧紧。

图D 将固定螺钉拧紧在杆上

病 例

男，23岁，在高速公路上发生了翻车事故，神经系统完好无损，主诉为脊椎和胸部疼痛，进行经皮椎弓根螺钉内固定。

(A)矢状位CT显示小关节和椎板骨折，伴有轻微的前半脱位和后凸；(B)矢状位T2加权和STIR序列的磁共振(MR)图像显示后韧带复合体破裂；(C)一年半后，正位和侧位X线片显示对位良好，无硬件并发症。病人已经出院，可以回去工作。

讨 论

综上，微创经皮椎弓根螺钉内固定术是在C型臂X机透视下进行手术定位及确定穿刺点位置，然后根据伤椎状态选择适宜的螺钉，无需进行较大切口暴露术野，因此可有效保护椎旁肌肉及肌肉韧带复合体的稳定，最大程度保留腰背功能，创伤小，出血少，术后恢复速度较快，降低并发症发生风险。

然而经皮椎弓根螺钉并非没有风险和并发症。Wang等人报道sextant经皮内固定系统治疗胸腰椎骨折在骨折复位能力方面不如切开复位内固定组。此外，微创经皮手术由于棒的固定困难，更倾向于使用多轴螺钉。与开放手术中使用的单轴螺钉相比，经皮使用的多轴螺钉的骨螺钉载荷相对较弱。并且经皮置入椎弓根螺钉的错误率较高，而骨折高度容易丢失，螺母容易脱落。因此，设计一种强力复位、防止螺母松动的新型经皮微创螺钉具有重要意义。

参考文献：

[1]Nader S.et al.Percutaneous Pedicle ScrewFixation for ThoracolumbarFractures.doi:10.1016/j.nec.2013.12.011

[2]Ming Y.et al.Comparison of clinical results between novel percutaneous pediclescrew and traditional open pedicle screw fixation for thoracolumbarfractures without neurological deficit.doi:10.1007/s00264-018-4012-x

[3]司正涛，赵紫财.Sextant微创经皮椎弓根螺钉内固定术与开放式椎弓根内固定术 治疗胸腰椎多发脊柱骨折的疗效观察[J].:10.3969/j.issn.1003-6350.2021.06.013

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