外侧盘状半月板撕裂，这样修复，保留足够的半月板！

盘状半月板常见于亚洲人群，不同研究中的发病率差异较大。盘状半月板多为双膝，绝大多数见于外侧半月板。盘状半月板容易撕裂，原因是：①盘状半月板的厚度增加、表面扩大、外周血管减少；②对于其超微结构，存在胶原蛋白的异质和无组织的圆周网络，胶原纤维数量减少。有研究指出对有症状的外侧盘状半月板进行手术治疗，可避免进一步半月板撕裂和退行性改变，获得良好的临床结局。

如何做治疗决策？

外侧盘状半月板的治疗原则很简单：偶然发现的无症状患者需要定期随访的非手术治疗，而有症状患者可能需要手术治疗，例如关节镜下半月板部分切除术、伴或不伴半月板修复，半月板次全或全切。

仅有轻微的症状的处理方法，例如弹响，仍然存在争议。该研究认为手术指征应取决于患者的年龄：在完全盘状半月板仅表现为弹响的儿童患者的关节镜检查中，经常查出外周撕裂，应积极手术修复。同时，出现轻微的弹响而无疼痛或交锁症状的老年患者通常为不完全盘状半月板；因此，需要密切随访而不是手术，因为他们的膝已经适应了盘状半月板。然而，如果任何患者出现疼痛或锁定症状，则需要手术干预（图1）。

图1 该研究推荐的处理流程

MRI分型，有助于手术规划

Ahn等人提出了一种基于 MRI 的分类，其中基于外侧盘状半月板外周脱离的“半月板移位”的概念，将外侧盘状半月板分为四类（图2）：无移位、前中央移位、后中央移位和中央移位。

图2 基于外周移位的外侧盘状半月板的MRI分类。a无移位，b前中央移位对应后角纵向撕裂，c后中央移位对应前角纵向撕裂，d中央移位对应后外侧角缺失

无移位，盘状半月板外围部分未脱离关节囊，整个半月板未移位（图3）。即使在矢状面图像中前角和后角的厚度不同并且盘状半月板出现移位的情况下，如果外围部分不与关节囊分离，这种情况也被归类为无移位。

图3 冠状 (A) 和矢状 (B)MRI，无移位。

前中央移位，后角外围脱离关节囊，整个半月板前移或前移；因此，前角在矢状面图像中显得较厚（图4）。因此，如果在冠状图像后侧的 2 个以上切面中观察到信号丢失，并且在矢状图像中观察到 2 倍增加，则定义前中央移位。

图4 冠状 (A) 和矢状 (B)MRI，前中央无移位。

后中央移位，前角外围脱离囊，整个盘状半月板向后或后中央移位；因此，后角在矢状面图像中显得非常厚（图5）。因此，如果在冠状图像前侧的 2 个以上切面中观察到信号丢失，并且在矢状图像中观察到 2 倍增加，则定义后中央移位。

图5 冠状 (A) 和矢状 (B)MRI，后中央移位。

对于中央移位，后外侧部分的外围撕裂或丢失，并且整个盘状半月板向中间向髁间切迹移位（图6）。因此，如果注意到外围的中央位移和信号丢失，则定义中央移位。

图6 冠状 (A) 和矢状 (B)MRI，中央移位

半月板移位与向前或向后发展的外周纵向撕裂有关，可能导致撕裂的半月板碎片自由移动。前中心、后中心和中心外侧盘状半月板移位分别与前角和后角的半月板囊连接处的纵向撕裂以及后外侧角缺失相关。MRI 分类为外科医生提供了补充和有用的信息，以进行适当的手术计划和决策。

关节镜下半月板部分切除术

根据Ahn分类，首选的外侧盘状半月板修复原则是：(1) 复位，(2) 参考内侧半月板中体，重塑外侧半月板，(3) 修复。

（1）复位

偶尔，半月板形态因半月板移位而扭曲;因此，在半月板部分切除术前，后中央或中央移位病例需要1针缝线复位。当外侧盘状半月板的后外侧角撕裂过大，无法用探针复位时，考虑次全半月板切除术。一旦半月板部分切除术完成，缝合修复周围撕裂继续进行。后外侧入路可用于需要后角检查或修复的情况。所有修复均使用0号可吸收缝线，缝线间隔约3-4mm。

（2）重塑半月板

该技术旨在确保半月板具有正常的尺寸和形状，以便提供足够的弯液面功能而不会重新撕裂。外侧盘状半月板剩余边缘的宽度是半月板部分切除术中的一个重要问题：有指南建议 6-8 mm作为合适的宽度 。有人担心残留的半月板组织可能会发生撞击或再撕裂，但研究证实：宽度小于5mm的周围半月板会导致退行性变化；没有部分半月板切除术的外侧盘状半月板修复显示出良好的临床结果，在 2 年的随访中没有再次撕裂。因此，在关节镜下半月板部分切除术中，关于周边边缘保留的范围以及应考虑哪些解剖参考，仍未达成明确的共识。Kim等人建议对于完全性外侧盘状半月板的患者，在半月板部分切除术中，内侧半月板的中体应被视为剩余外围边缘的参考点；这与该研究做法相同（图7）。部分半月板切除术可以通过一件式或分段式技术进行。除了关节镜器械外，虹膜剪可用于切除和修剪外侧盘状半月板的前部和中部（图7）。

图7 在对外侧盘状半月板患者进行半月板成型术时， ( a )内侧半月板的中间体是外侧半月板剩余外围边缘的参考。 ( b , c )除了关节镜器械外，虹膜剪还可用于切除和修剪外侧盘状半月板的前部和中部。

（3）修复撕裂

修复前角到中体的撕裂：采用一种改良由外向内缝合技术，使用缝合钩和预载0号可吸收线的脊柱针拉出缝线（图8）。

图8  10 岁女孩，左膝完全外侧盘状半月板 (DLM) ，后中央移位型关节镜治疗过程。（a,b）由于前角的纵向撕裂，在屈膝期间撕裂的完全盘状半月板向后中央移动。（c，d）首先，进行复位，其中使用改良的由外向内技术进行缝合；( e )参考内侧半月板的中体进行外侧半月板修复，然后使用改良的由外向内技术，共缝合5针 。

修复后外侧角的中体撕裂：使用区域特定插管和双臂针进行了改良的由内向外缝合技术。

修复后角到后角的后外侧角撕裂：使用缝合钩通过后外侧入口进行改良的全内侧缝合技术（图9）。

图9 12 岁女孩，右膝完全外侧盘状半月板， 前中心移位型关节镜治疗过程。使用关节镜探针可以复位撕裂的外侧盘状半月板。（c）以内侧半月板的中部为参考点进行部分半月板切除术。（d，e）由于后角的纵向撕裂导致不稳定，（e - h）使用带有缝合钩的改良全内侧技术进行半月板修复以实现稳定。

在最后区和腘区的半月板修复：可以通过使用后外侧入路的改良全内侧缝合技术实现。

术后使用拐杖非负重4周，部分负重4周。此外，矫形器术后2天活动范围逐渐增加，8周时膝关节屈曲达到120°。术后3个月可以跑步，6个月不能跪膝。术后5 - 6个月，确认力量和神经肌肉协调功能恢复后，可以恢复运动，但我们谨慎建议不要进行高强度的运动活动，考虑到再次撕裂的高风险和避免无症状对侧膝关节盘状半月板撕裂。

总结

外侧盘状半月板是膝常见的一种解剖变异，在亚洲人中的患病率高于其他种族，并且经常涉及双膝。虽然外侧盘状半月板常无症状，但外侧盘状半月板较大较厚，超微结构质量差；因此，与正常的半月板相比，更容易撕裂。简单的X片可能提供外侧盘状半月板的间接迹象；然而，MRI 对于确认外侧盘状半月板和对有症状患者的手术决策是必要的。Ahn 等人提出的 MRI 分类可为手术计划提供有用的信息。与半月板次全切或全切相比，在短期和长期随访期间，有或没有半月板修复的部分半月板切除术已显示出良好的临床结果，并可防止退行性改变。因此，在治疗外侧盘状半月板患者时应考虑使用各种半月板缝合技术并尽可能多地保留半月板。我们首选的外侧盘状半月板治疗原则是先复位，然后参考内侧半月板的中部重塑半月板，并尽可能牢固地修复。

参考文献

[1]Kim JH, Ahn JH, Kim JH, Wang JH. Discoid lateral meniscus: importance, diagnosis, and treatment. J Exp Orthop. 2020 Oct 12;7(1):81. 

[2]Ahn J H , Lee Y S , Ha H C , et al. A Novel Magnetic Resonance Imaging Classification of Discoid Lateral Meniscus Based on Peripheral Attachment[J]. Am J Sports Med, 2009, 37(8):1564-1569.

[3]Lee YS, Teo SH, Ahn JH, Lee OS, Lee SH, Lee JH. Systematic Review of the Long-term Surgical Outcomes of Discoid Lateral Meniscus. Arthroscopy. 2017 Oct;33(10):1884-1895. 

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