作者：史宗新、黄宝良、隗功宁、邓介超、龚子顺、王世坤、杨勇
来源：中华创伤骨科杂志, 2021,23(9)
目的
探讨股骨颈伴同侧股骨转子间骨折的分型及治疗方式选择。
方法
回顾性分析2003年3月至2019年3月期间首都医科大学良乡教学医院骨科收治的44例股骨颈伴同侧股骨转子间骨折患者资料。男19例，女25例；年龄为37~93岁,平均77.9岁。按照股骨颈骨折的解剖位置、移位程度将此类骨折分为3型，而股骨转子间骨折可以为稳定或不稳定型骨折：Ⅰ型骨折3例（完全囊外型），Ⅱ型骨折31例（囊内稳定型），Ⅲ型骨折10例（囊内不稳定型）。Ⅰ、Ⅱ型骨折采用髓内钉固定治疗，Ⅲ型骨折采用骨水泥型半髋关节置换+转子部骨折复位克氏针、钢缆固定治疗。记录患者的骨折愈合时间、患髋功能及并发症发生情况等。
结果
44例患者术后获至少2年随访。3例Ⅰ型骨折患者骨折愈合时间平均为5.6个月（4.4~6.8个月），末次随访时根据髋关节Harris评分标准评定患髋功能：优2例，良1例。31例Ⅱ型骨折患者中，30例患者的骨折愈合时间平均为7.2个月（5.1~9.3个月）；末次随访时患髋功能：优18例，良6例，可5例，差2例，优良率为77.4%（24/31）；并发症发生情况：头钉退出或切割6例，感染1例，骨不连1例。10例Ⅲ型骨折患者末次随访时患髋功能：优7例，良2例，差1例。
结论
对于Ⅰ、Ⅱ型股骨颈伴同侧股骨转子间骨折，具有成角稳定的髓内固定是较佳选择；而对于Ⅲ型骨折，髋关节置换应作为首选。
讨论
一、股骨颈伴同侧股骨转子间骨折的损伤机制和骨折特点
对于同侧股骨颈骨折和转子间骨折同时发生的损伤机制目前并不明确。Loupasis等[1]认为骨折的发生存在明显的先后顺序，当股骨颈撞击髋臼时，由于髋部受到屈曲外旋作用力，将首先发生股骨颈部骨折，若暴力所产生的能量未能被完全吸收，则传导至转子部，进而造成股骨转子间骨折。本组44例患者的受伤机制：25例是在行走时向一侧摔倒，3例是骑车时向一侧摔倒，3例是交通伤侧方撞击，2例是自床上滚落，摔伤患侧，大75.0%（33/44）的患者带有明显的侧后方撞击外力，是本组患者的特点之一。
本研究44例患者多为老年人,且70岁以上老年人占88.6%（39/44），80岁以上老年人占56.8%（25/44）。经形态学分析，应视为股骨近端多段、粉碎、复杂骨折，且多为（41/44）不稳定型骨折。
二、股骨颈伴同侧股骨转子间骨折的分型与手术方式选择
目前临床上对于股骨颈伴同侧股骨转子间骨折的手术方式主要基于临床经验，缺乏统一认识，为规范此类骨折的治疗，我们将此类骨折分为3型，每种类型都有其不同的特点和治疗方法。
Ⅰ型骨折：股骨颈骨折位于关节囊外，大多为股骨颈基底累及股骨转子间骨折。本型骨折的特点：2处骨折均位于关节囊外，血运丰富，骨折愈合较快，较少见骨不连、股骨头缺血性坏死等并发症。但由于骨折累及股骨颈基底，股骨距的结构不连续，骨折复位固定后压应力不能沿股骨距传导,遂集中于头颈螺钉处，股骨颈容易发生短缩、移位，甚至内固定失败。因此，不建议采用滑动加压类的钉板系统类进行固定。Kyle等[3]采用动力髋螺钉（dynamic hip screws, DHS）固定治疗29例此类患者，其中20例获得随访，内固定失败率高达25%。本研究3例患者全部采用成角稳定系统类InterTAN髓内钉固定，骨折均获愈合，未出现相关并发症，优2例，良1例。
Ⅱ型骨折：股骨颈骨折位于关节囊内，无移位或无明显移位，称之为'囊内稳定型'。国外文献报道此类骨折中股骨颈骨折多无移位或仅轻度移位，而股骨转子间骨折多为移位的粉碎性骨折[2]。本型骨折的特点：股骨颈骨折位于关节囊内，由于关节囊内骨质主要由终末血管提供血供，缺少侧支循环，一旦损害，骨不连及股骨头缺血性坏死的发生风险较高。但由于骨折无移位或无明显移位，股骨头血运损害较轻，且骨折仍有一定的稳定性。本研究31例患者属于此型骨折，占总体骨折的70.4%，占囊内骨折的75.6%。此型骨折均采用闭合复位髓内钉固定治疗；对于股骨转子间骨折累及小转子以下者，采用加长型髓内钉固定治疗；对于股骨转子部外侧壁粉碎严重、大转子移位的骨折，可加用外侧壁钢板固定处理[5]。PFNA固定中4例患者出现头钉向外退出、髋内翻畸形及下肢短缩畸形等，影响下肢功能，疗效不佳。股骨颈合并同侧股骨转子间粉碎骨折，应视为股骨近端多段、粉碎骨折，属于严重不稳定型骨折。生理状态下，股骨头颈部受到持续向外、向下的应力[6]，复位及固定后骨折处应该与内固定物共同承担髋部强大的生理应力[7]。由于头颈部骨质不连续，缺乏有力支撑，压应力不能有效传导，大部分应力都集中在内固定头钉上，极易造成头钉退出、股骨颈短缩、髋内翻畸形及内固定失败。另外，螺旋刀片在敲击过程中对头颈骨块的冲击力过大，亦可造成骨折端分离，严重影响骨折端的稳定性，延长骨折愈合时间，甚至造成骨不连。对于头下型及头颈型骨折，由于股骨头骨质相对较硬，敲击过程中受力不当，易引起头颈骨块移位，造成股骨头血供的进一步破坏，股骨头缺血性坏死的发生风险将进一步增加。吴伟等[8]采用PFNA治疗7例此类骨折患者，其中5例获临床愈合，2例出现骨不连、内固定物松动及移位。因此，PFNA、DHS等滑动加压类的内固定系统需谨慎应用于此类骨折。具有成角稳定作用的髓内固定系统如InterTAN髓内钉、Gamma钉等，由于头钉的成角稳定作用，可使股骨头颈部获得强而有力的支撑，有利于骨折愈合。本组应用成角稳定髓内钉——InterTAN髓内钉、Gamma钉共治疗20例此型骨折患者，仅2例InterTAN髓内钉固定患者出现轻度头钉切割（未切出），经减少负重，加强保护，骨折获愈合，未出现股骨颈短缩，髋关节功能恢复较好。1例Gamma钉固定患者发生骨不连，头钉切出，内固定失效，行二次半髋关节置换术，术后恢复尚可。其余患者骨折均获愈合，无头钉退出、股骨颈短缩、髋内翻畸形及下肢短缩等严重并发症发生。因此，具有成角稳定作用的髓内钉固定系统是治疗此型骨折的首选。
Ⅲ型骨折：股骨颈骨折位于关节囊内，完全移位(Garden Ⅳ型)，股骨转子间骨折可以为稳定或不稳定，称之为'囊内不稳定型'。本型骨折的特点：股骨颈骨折明显移位，可能阻断股骨头血供，股骨头缺血性坏死或骨不连的发生风险很高[9]，且2处骨折邻近，应视为股骨近端多段骨折，间接复位较为困难，往往需要有限切开或撬拨复位，进一步加重股骨头血供损害，更容易发生股骨头缺血性坏死。而且患者均为老年人，年龄为78~93岁，平均82岁。为了避免内固定失效、骨不连、股骨头缺血性坏死等并发症的发生,髋关节置换是一种有效的治疗方法。对于股骨转子间骨折不严重、外侧壁完整、未累及小转子下，骨折经克氏针、钢缆固定较为满意时可行骨水泥型半髋关节置换术；对于股骨转子间骨折粉碎较重，但未累及小转子下，外侧壁不完整，用外侧壁钢板固定满意者，仍可行骨水泥型半髋关节置换术。本组10例均为此类患者，取得良好疗效。徐勇强等[10]对18例老年患者采用加长型生物型人工股骨头置换，并用克氏针及捆扎带重建股骨转子部，术后1周左右即能下地，转子部骨折一期愈合，取得良好疗效。因此,对于股骨转子间骨折严重，累及小转子下和（或）外侧壁的患者，由于加长型股骨假体远端与股骨髓腔的挤压配合，为转子部骨折提供了坚强的髓内支撑，转子周围骨折块可以牢固地固定在假体周围，如髓内固定，为骨折愈合提供有利支撑，同时也为早期下床活动创造有利条件。
综上所述，对于股骨颈合并同侧股骨转子间骨折，根据股骨颈骨折的解剖位置和移位程度可分为3型：Ⅰ型骨折建议采用髓内钉固定治疗；Ⅱ型骨折建议采用具有成角稳定的髓内钉系统固定治疗；Ⅲ型骨折建议采用髋关节置换。
参考文献 略
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