导读
肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌组成，一旦因退变或外伤造成全层撕裂影响功能，往往需要手术治疗。今天，就让我们和来自上海长海医院黄轩医生一起，通过一例肩袖撕裂手术全过程的视频讲解，了解最常用的双排缝线桥修复技术。
基本资料
患者男性，50岁，肩痛伴酸胀无力3月余。查体：1、主动活动度(前屈外展受限）2、被动活动度（正常）3、各种查体方法提示病变可能累及前上肩袖。
术前影像
术前影像学检查
术前思路
01
术前思路
*根据指南结合患者需求，考虑行手术治疗
*不考虑联合术中如PRP注射等额外增强修复手段
02
术前思路
*基于核磁预计为合并分层的冈上肌肌腱L型撕裂、属于Collin A型
*基于病史、查体和核磁预计为可修复性肩袖撕裂、断端回缩程度Patte2、脂肪浸润Goutallier 0级
03
术前思路
*根据指南综合术前评估，没肩峰成形（单纯肩峰下减压），倾向于双排修补技术
04
术前思路
05
术前思路
*手术步骤计划依据：
非新月形→前后叶回缩但张力尚可→后叶回缩张力更小→L型撕裂→将后叶向前外牵拉复位修补
06
术前思路
*根据指南结合术前评估，拟选择双排修复联合足印区骨髓刺激（微骨折）技术
07
术前思路
*最终手术计划：4枚锚钉的双排缝线桥（TOE）技术
08
术前思路
*最终手术计划：分层撕裂的辅助牵引复位下整体过线缝合
手术操作
手术操作
（1）体位为侧卧位，建立入路。
（2）盂肱关节探查长头腱、肩胛下肌，适度松解肩袖间隙。
手术操作
（1）探查完肩关节腔后，继续探查肩峰，关节镜依旧在后侧入路进入，同时在前外上建立入路。
（2）按照之前的术前计划，不予肩峰成形，仅行下肩峰下减压，注意点：保留喙肩韧带在肩峰上的止点。
（3）肩袖操作中最重要的关键点就是：精细刨削、及时并精准止血。
手术操作
（1）再将肩峰下的滑囊清理过后，建立前外侧操作入路，然后进一步清理足印区。
（2）首先要把靠近软骨缘这部分的足印区，即大结节软组织需要清理干净，漏出骨面，为了后期的恢复，按照前面指南的建议，会在这部分做一些微骨折的处理，来利于肩袖在足印区的愈合。
（3）刨刀清理完足印区之后，确认撕裂形态为累及冈上肌的L型撕裂，确定其向前外的复位张力尚可后，再进一步将足印区的软组织去除，方便后面的置钉。
手术操作
（1）紧贴肩峰外缘，使用穿刺针建立入路（与置钉方向相同，一般与大结节骨面呈45°角），将第一枚锚钉打在软骨缘这个位置。
（2）做完前方锚钉的置入后，交换到前外侧入路，同样通过肩峰外缘来定位第二枚锚钉置入的位置（大结节骨面呈45°角）。
（3）在操作过程中，如果发现骨质很好，最好使用丝攻，因为你很难保证你螺钉的方向和开路器方向完全一致，有的时候将螺钉拧断掉。
手术操作
（1）锚钉置入完成后，先进行深层撕裂进行标记，深层进行线缝合，然后再做两层的缝合。
（2）使用组织钳将深层夹住，然后用缝合钩过深层过一根PDS线，拉出通道，拉出方向正好是前外侧入路方向，正好符合肩袖复位的牵拉方向。
手术操作
（1）使用缝合钩，严格按照在肩腹交界的地方进行缝合，通过这样依次缝合，基本实现
两侧张力的匹配。
（2）使用鸟嘴钳夹住刚开始缝合线，通过冈下肌。再进行穿刺将第二枚锚钉剩下的线带过去，此时1根线穿过了冈下肌，3根线穿过了冈上肌。
（3）在完成第二枚锚钉4根线都过完之后，开始缝第一枚锚钉的缝合线。
术后随访
总结
01
总结
*全层L型撕裂
·修补策略：前外复位
·分层撕裂：分层分张力固定
·修补构型:桥式连接
·增强技术：骨髓刺激
*标准化肩袖修补
·按指南治疗
·按流程计划
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