L5-S1斜侧椎间融合手术如何操作？本文将结合病例为您解惑!

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本文重点阐述了L5-S1斜侧椎间融合手术的操作技巧，并用病例进行讲解。

OLIF51的适应症与传统的前腰椎椎间融合相似：无椎管狭窄的不稳定性退行性椎间盘源性腰痛，椎体峡部裂，退行性椎体滑脱和治疗失败背部疼痛综合征。对于严重滑膜炎或严重的管内/椎间孔骨刺，可能需要直接后路减压以确保神经通路的扩大。

OLIF51在腰骶病理方面有两个优点。首先，与OLIF25手术一样，OLIF51可以显著纠正冠状面和矢状面不平衡，实现适当的脊柱矢状面平衡，改善预后，以及间接减压，间接性扩大椎管和椎间孔。L5-S1椎间盘的邻近节段病(ASD)，可由滑脱腰椎融合术引起，是OLIF51的一个良好适应症。其次，OLIF51可以提供更多的前凸，这是需要更多腰骶连接的患者，如骨盆排列不良的退行性脊柱后凸病例。这些特征表明，OLIF51是成人退行性脊柱侧弯联合多水平OLIF25融合的可行选择之一。

术前规划

OLIF51手术需要彻底了解患者的腹膜后解剖，因为该手术可能与重大并发症有关，如大血管损伤或逆行射精。

1、X-ray：

• 首先仔细掌握髂嵴位置与L5-S1节段的关系是很重要的。

• 与OLIF25不同，OLIF51的斜侧轨迹中髂骨高不重要，但当外科医生计划在L4-5节段同时实施OLIF25时，髂骨高有时会产生影响。

2、磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)扫描：

• 检查腹膜后器官，如髂腰肌和前血管系统的位置和形状，包括分叉的位置，是必须的。

• 术前矢状和轴向MRI和CT扫描有助于确定血管分叉的位置和移行的位置。

• 当L5-S1椎间盘前髂血管特别是左髂总静脉充血时，外科医生必须谨慎选择OLIF51手术的指征，因为过度牵拉这可能会导致大血管损伤(图1(a,b))。

• 另一方面，与OLIF25不同，位于前方的髂腰肌并不重要。

• 腹部CT血管造影应评估骨因素、血管轨迹和尿道。

• 三维重建提供了手术视野的可能视图及其解剖特征的图像(图1(c, d))。此外，确认L5-S1间隙到耻骨联合的相对位置(图1(e, f))。

• 这些术前调查和计划对于避免术中并发症非常重要。

图1。术前规划。必须使用MRI(a, b)、腹部CT血管造影(c,d)和重建的矢状CT扫描(e,f)来确认L5-S1椎间盘前部周围的解剖。

(a)解剖窗应足够宽，

(b)当椎间盘前血管集簇在椎间盘前时不应行OLIF51手术。

腹部CT血管造影可提供L5-S1椎间盘周围的信息:(c)开口充分，OLIF51有良好的指征。

(d)左髂总静脉覆盖椎间盘，必须仔细讨论olif51的指征。

确定L5-S1间隙与耻骨联合的相对位置对于评估术前进入L5-S1椎间盘间隙也很重要。

如果L5-S1椎间盘的方向位于耻骨联合下(e)，与通常的方向(f)相比，OLIF51入路是不可能的。

手术技巧

1、手术体位：

• 患者置于放可透视手术台上，取右侧卧位，与OLIF25手术一样。患者应使用侧卧位架或胶带固定，如LLIF手术(图2(a))。

• 与OLIF25不同的是，耻骨联合的挡板不应该放置在固定的位置，因为它可能会干扰手术器械，如cage插入器。该挡板可放置于脾部固定，必须在患者固定牢固后进行手术(图2(b))。

• 将病人放置于垂直于地板的位置，而不是垂直于手术台上，以获得真实的侧位图像。

• 在透视引导下通过旋转工作台或倾斜工作台的小调整将连续定位。

• 在腋窝下垫枕，弯曲臀部和膝盖，腰肌和神经纤维就会得到放松。断开手术床的折刀位是不必要的。

2、皮肤标记和切口：

• 定位后，通过透视识别并标记髂前上棘(ASIS)的位置、髂嵴的轮廓和目标L5-S1椎间盘的位置。

• 从L5-S1椎间盘的中部，画两条相同的线：一条垂直于地板的垂直线，另一条沿着椎间盘的方向延伸到腹部(图2(c))。

• 切口从沿骨盆的ASIS做1-2个手指宽度，以避免髂腹下神经和髂腹股沟神经损伤，髂腹股沟神经离开腹腔，延伸至腹股沟部。

• 切口长度约为3-7cm(图2(d，e))，根据患者的体型或需要结合其他级别的OLIF，切口很灵活(如L4-5)。

图2。患者使用(a)胶带或(b)侧卧体位。患者应使用侧卧板架或胶布固定。它可能有助于弯曲下臀部增加稳定性。皮肤标记(c-d)。

(c)在透视引导下，检查并标记目标L5-S1椎间盘间隙和椎间盘间隙的中间部分，并画两条相同的线:一条垂直于地板的垂直线，另一条沿着椎间盘的方向延伸到腹部。

(d,e)从ASIS开始沿骨盆做1-2指宽的切口。切口长度约为3-7厘米。切口的位置取决于椎间盘的水平位置。

3、后腹膜间隙入路OLIF51：

• 外科医生可以使用弯钳或仅用两个手指通过钝性剥离腹外斜肌、内斜肌和腹横肌及其背部深腹横筋膜进入腹膜后间隙，如OLIF25程序所述。

• 如果切口位于更内侧，入口点可以刚好靠近腹直肌。在这个过程中，这个水平的外斜肌看起来像腱膜，需要锐性切开。

• 用食指和纱布团剥离横腹膜筋膜，通过它找到腹膜后的脂肪，然后切开一个小孔，暴露出黄色的腹膜后脂肪。该筋膜可能在钝性剥离过程中已经被撕裂。

• 用两根食指环绕剥离横筋膜下表面，确保腹膜不粘附筋膜，然后触诊骨盆内腹内壁(图3(a))。一旦触摸髂腰肌，它有一种柔软但有张力、柔韧的感觉，然后剥向腹膜内容物方向，头尾侧和背腹侧，将腹部内容物从脊柱完全剥离，比起传统仰卧中暴露腹膜收缩力要小得多。继续从骨盆前方进行钝性剥离同时寻找搏动非常明显的髂总动脉。

• 在受指触到脉搏后，将手指向内侧移动，保持在手指背侧感受脉搏(图3(b、c))。外科医生可以探寻并摸到骶岬的深处，有可能触及到动脉内侧髂总静脉上方的骶岬。

• 静脉没有脉动，可以触及，就像一个覆盖在L5-S1椎间盘前部和骶岬上的软组织，为了确保L5-S1椎间盘间隙的安全通路。

• 除了触觉外，还应建立髂腰肌和髂总血管的直接可视化(图3(d))。可以使用手指、纱布和手持牵开器轻轻地剥离覆盖在腰肌和L5-S1椎间盘上的脂肪(暴露的L5-S1椎间盘见图4(c))。

• 特别是前椎间盘和骶骨的外膜层，应采用极温和的钝性剥离术进行剥离，由于该层与腹下上神经丛和交感神经链粘连并将髂总静脉环栓系在一起，被称为受伤时逆行性射精的主要原因。

图3.通过腹膜后入路治疗L5-S1椎间盘。

(a)在横腹下表面进行周扫后，触诊并跟随内腹壁和骨盆内.

(b)一旦接触到髂腰肌，钝性剥离继续从骨盆向前进行延伸，同时寻找非常搏动明显可触及的髂总动脉.

(c)一旦手指触及的脉搏，通过保持手指背部的脉搏来移动手指内侧的脉搏除了触觉外，还应建立髂腰肌和髂总血管的直接可视化。

(d)食指通过触摸手指背侧的动脉脉搏来触摸骶岬。

4、暴露L5-S1椎间盘：

• 一旦在直接可见下建立安全的后腹膜通路到达L5-S1椎间盘前部，就可以使用OLIF51牵开器，其长度和通道足以将固定针放置在骶骨或椎体上，其中一些牵开器的尖端有后弯曲，以确保安全的牵开（图4(a)）。
• 首先将牵开器置于双侧髂总血管之间，轻轻向外牵开，露出L5-S1椎间盘。继续放置牵开器，将设计用来包裹对侧椎间盘的钝头放置在中间，然后，可以放置第三块内侧牵开器来轻轻地放置并保护L5椎上的分叉。然后，牵开器连接到固定在手术台上。
• 第一个和第三个刀片可以分别固定在骶骨和L5椎体上。固定第二块刀片不是必须的(图4(b))。                         

图4。暴露L5-S1椎间盘。

(a)侧向收缩髂总血管放置第1和第2片牵开器。

(b)使用三个牵开器暴露L5-S1椎间盘。第1和第3个刀片是用销子固定的。红色的点线表示L5-S1椎间盘的中线。

(c)L5-S1椎间盘术中图像。只有第1个牵开器固定在骶骨上。白色箭头表示骶内侧血管。

5、制备椎间盘：

• 一旦放置了牵开器，在AP透视下确认椎间盘间隙的中线是很重要的。骶骨内侧血管也可以帮助确认解剖中线。应结扎骶骨内侧血管或烧灼，以确保L5-S1椎间盘的前部完全暴露（图4(c)）。

• 然后，至少20毫米长度切开前纵韧带。

• 环切开术应该从椎间盘和椎体的边缘垂直切开，以避免“瓣膜”现象，即当牵引器和最后的植入物在椎间盘间隙进进出出时，未切除的缘卡压(图5(a))。

• 椎间盘切除术后，通过椎间盘间隙置入Cobb和椎间牵引器以获得足够的椎间松解(图5(b, c))。这个过程对于L5-S1椎间盘空间的显著扩张是至关重要的。

• 外科医生也应该记住，他们是在椎间盘间隙内斜行手术。

• 使用透视快速检查有助于避免不必要的后椎管和对侧椎孔的侵犯。

图5。椎间盘准备和植入试验。椎间盘准备(a)后，依次分散椎间盘空间(b,c)，直到获得足够的椎间盘空间高度和椎间孔大小，并使用透视确定保持器的大小(d)。

6、内植物和cage放置：

• 椎间盘准备完成后，用斜置手柄依次分散椎间盘空间，直到获得足够的椎间盘空间高度和椎间孔大小，并通过透视确定笼的大小(图5(d))。然后将8º、12º或18º前凸cage，高度从10毫米到16毫米插入。

• 在插入cage之前，将自体/同种异体移植物和/或人工物质，如DBM(脱矿骨基质)或羟基磷灰石材料放置入cage中央腔内(图6(a))。

• 在插入cage时，必须使用透视确认AP和横向，因为斜设计的插入手柄会混淆方向(图6(b))。

• 然后，如图6(c)和(d)所示，通过保持器前部的螺钉孔拧入螺钉。

• 植入物安装后，将拆除牵开器，然后关闭皮下层和皮肤。

• OLIF51手术后，根据经皮椎弓根螺钉固定、经皮皮质骨螺钉固定等适当的手术技术放置补充后路内固定。

• 外科医生可以根据病理情况增加直接的神经减压术。

图6 笼cage。

(a)前凸椎间cage放置。

(b)使用斜设计的插入柄插入笼。

(c,d)通过cage前部的螺钉孔拧入螺钉。

病例展示

病例

基本情况：65岁的女性。

主诉：慢性腰痛和剧烈的左腿疼痛，对包括阿片类药物在内的镇痛药无效。她表现为L5神经根病伴100米以内间歇性神经跛行。

放射学评估：显示L5峡部裂伴相邻的L4-5节段紊乱，椎间盘高度降低，局部前凸受损，无中央管狭窄(图7)。

手术：考虑到她的L5神经根病的病变，恢复L5-s椎间孔高度是必须的。增强CT扫描在L5-S盘前的宽窗可确保手术安全(如图1(C)所示)，我们采用OLIF51手术联合L4-5OLIF来实现最小的创伤性和显著的改善椎间孔空间。术中出血40g，绝对手术时间2小时33分钟。

术后：随着放射学L5-S1椎间孔增大，患者剧烈的腿痛和腰痛消失。椎间孔高度恢复，然后采用单纯后椎弓根螺钉固定，患者不翻转俯卧位（图8）。

图7 65岁女性峡部裂的代表性病例。放射学评估显示L5峡部裂伴相邻的L4-5节段紊乱，椎间盘高度降低，局部前凸受损，无中央管狭窄。(a,b) x线平片(c)矢状位和矢状位CT重建。虚线圆表示左L5-S1孔受损。

图8。患者行OLIF51手术联合L4-5OLIF，后路单位椎弓根螺钉固定，无翻身俯卧位患者。(a,b) x线平片(c)矢状位和准矢状位CT重建。虚线圆表示左L5-S1孔受损，注意与图7(c)相比，椎间孔面积扩大。

总结

OLIF51本质上是一种侧向定位的腹膜后ALIF，已被证明是一种治疗各种腰椎疾病的有效融合手术。OLIF51的目标是通过微创性的手术实现骨稳定性，改善对齐，并间接减压L5-S1水平的神经根。OLIF51手术需要充分考虑适应症和术前解剖检查，以确保围手术期的安全性和更好的术后结果。

与OLIF25手术不同，OLIF51手术引起的神经并发症较少，如大腿麻木和/或下肢运动无力，以及由于解剖或手术原因引起的尿路损伤。在OLIF51手术中，笼内下沉的发生率约为10%，可能出现的重大并发症包括血管损伤、逆行射精和术后肠梗阻。据报道，涉及OLIF51的病例的血管损伤率高于传统的ALIF（分别为4.3%和3.3%）。

如果有其他入路，外科医生最好通过避免可能的严重血管损伤来实现更安全的L5-S1椎间盘治疗。然而，在没有其他入路的情况下，脊柱外科医生也可以在足够的知识和技术下进行前L5-S1入路。在某些情况下，通过分叉的中央入路有时是棘手的，因为一些血管结构阻碍了手术区域，因为这些血管结构的牵拉通常是手术要求，一些外科医生通过斜外侧入路进行L5-S1融合术，其方法与OLIF25手术相同，即通过内侧牵开髂血管。该技术在L5-S1连接处前髂血管较充血和侧支血管较不充血的情况下(如斜侧通道的腰上行静脉)有时是有用的，但不适用于所有L5-S1病理患者，应进一步发展以提高其确定性和安全性。

逆行性射精被认为是上下腹神经丛神经损伤所致，在OLIF51手术病例中鲜有报道，考虑到OLIF51的创伤性较小，这一风险几乎是可以接受的。为了避免术后性功能障碍，尤其是男性患者，必须像传统的ALIF5中所说的那样，仔细而钝性地解剖和保护大血管分叉内的结构。此外，斜入路进入L5-S1椎间盘间隙有时会侵犯对侧椎间盘孔，通常随后会进行挽救性翻修手术。为了避免可能的侵犯，重要的是使用透视检查外科医生在手术中操作的位置。

OLIF51手术在采用特殊设计的牵开器通过大血管分叉进行微创前路体间融合的基础上，通过间接减压、刚性稳定和对齐矫正机制，实现了有效的前路体间融合，当与OLIF25结合时，该技术也实现了无缝前路椎体间融合。彻底了解手术过程和解剖特征是必须的，以避免围手术期并发症。

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