尤文肉瘤骨性外科切界的设计

尤文肉瘤是常见的恶性骨肿瘤类型之一，常规治疗包括新辅助化疗、局部治疗和辅助化疗，局部治疗包括手术切除和/或放射治疗。

一、背景

对于可切除的骨尤文肉瘤，手术切除仍然是目前标准的治疗方式。

MRI提高了肿瘤边界评估的准确性，是规划外科边界的金标准。部分医生会使用化疗前MRI确定手术切除的范围，其理由是避免切除边缘受污染的风险。但考虑到化疗过程中肿瘤进展的可能性，在肿瘤进展的情况下基于化疗前MRI的规划仍可能导致肿瘤的不完全切除；另外，化疗后肿瘤界限的缩小可以保留非常重要的骨结构，极大改善肢体功能。

所以，探讨新辅助前化疗前的MRI还是新辅助化疗后的MRI检查在确定肿瘤外科边界方面更可靠？MRI的哪个序列最合适？对骨尤文肉瘤外科边界的设计具有很重要的临床意义。

二、研究方法

由放射科医生以标准化方式对化疗前、后的MRI进行分析。研究纳入了三个MRI序列：T1加权、T1增强以及STIR序列。对于每个序列，通过冠状面上的异常信号和正常信号来确定肿瘤的范围。测量骨内异常信号的近端和远端边界与相应的骨末端之间的距离（图1A和1B）。

图1 8岁男孩左胫骨尤文氏肉瘤。图1A，化疗前T1加权。表示骨近端到肿瘤近端界限的距离（x）和骨远端到肿瘤远端界限的距离（x’）；图1B，化疗后T1加权。表示骨近端到肿瘤近端界限的距离（y）和骨远端到肿瘤远端界限的距离（y’）；图1C，显示组织学测量。在本例中，近端（z）和远端（z’）测量值表示各自肿瘤极限与手术标本上切割的骨之间的距离，加上计算机X光片上测量的残骨长度。

在切除的标本上，测量了肿瘤边界（近端和远端）与相应骨末端之间的距离。当末端包括骨骺时，这种组织学测量就足够了。当末端是骨切面时，在组织学测量中添加了术后X线检查中测量的骨切面与残余骨末端之间的距离。这2个距离的总和对应于肿瘤相对于骨末端的距离（图1C）。

为了评估MRI确定肿瘤边界的准确性，研究探讨了每次MRI测量与组织学测量之间的差异。当MRI边界相对于组织学边界处于正常区域时值为负值，当MRI边界在肿瘤区域内时评分为正值。

三、结果

每个患者的MRI序列测量结果（信号异常与相应骨端之间的距离）与组织学测量结果（肿瘤近端或远端边界与相应骨端之间的距离）的差异以及这些差异绝对值的分布，发现化疗后MRI测量结果比化疗前MRI测量结果更准确（表1）。并且非增强T1序列的准确性最高，MRI增强没有明显优势。

表1 MRI与组织学测量差异的定量分析

12例化疗前MRI显示骨骺信号异常，其中8例化疗后MRI仍显示异常信号。然而病理学评估显示，8例中只有2例肿瘤发生骨骺累及；其余6例未见骨骺异常。化疗后MRI显示骨骺信号异常的4例中，1例行骨骺保留切除，病理报告为R0切缘。根据化疗前MRI计划的手术切除是不可能保留骨骺的（图2）。在其他3例中，骨骺病理学完全正常。平均随访68个月，组织学边界阴性的患者局部未见复发。

图2 右股骨尤因肉瘤，3岁女童。图2A 化疗前T1加权，显示骨骺信号异常；图2B 化疗后T1加权，显示骨骺信号完全正常化；图2C 术后3年X线片，骨骺保存良好，边缘健康。

四、结论

MRI和组织学分析在评估肿瘤界限方面有很好的相关性。使用化疗后MRI来确定骨尤文肉瘤的外科边界更为准确，最佳序列是T1加权，增强并无显著益处。STIR序列因其对炎症异常的敏感性而高估了肿瘤的界限。在该研究中只探讨了骨的边界，并没有提出以何种MRI来规划软组织边界。

参考文献：

C. Thevenin-Lemoine, L. Destombes, J. Vial, M. Wargny, P. Bonnevialle, Y. Lefevre, A. Gomez Brouchet, J. Sales de Gauzy, Planning for Bone Excision in Ewing Sarcoma: Post-Chemotherapy MRI More Accurate Than Pre-Chemotherapy MRI Assessment, J. Bone Joint Surg. Am., 100 (2018) 13-20.

来源：福建医科大学附属第一医院 吴朝阳