足舟骨陈旧性骨折翻修手术｜中足专辑

足部在解剖学上分为三部分：前足、中足和后足，各部位的损伤都会引起足部的疼痛：

如足球运动员反复用足背踢球，踝关节经常做背屈运动；划龙舟运动员臀部长期坐于足背，足背和船板长期摩擦；长跑运动员长时间的足部撞击地面，肌肉不堪重负无力维持足弓稳定等，在一定程度上都是因为中足的足舟骨长期受到撞击引起的疼痛。

中足的生理意义

在站立中期，身体重心在中足部位之上，在正常步态中，单足应要承受全部身体的重量。

而足球运动员、划龙舟运动员、长跑运动员、消防员等特殊职业的人群，距骨和舟骨这两块骨头反复碰撞和挤压，引起关节软骨的退行性病变，关节易产生炎症，从而导致足踝的长期疼痛。

今天，由张宇教授从多年临床诊疗和经验积累出发，分享讲课《足舟骨陈旧性骨折翻修手术》，希望给大家带来帮助。

01病例分享

Case1 

王xx，男，18岁 ，十项全能运动员   

主诉：左足疼痛2年。

术前影像学检查

X光检查

CT+三维重建

诊断

·舟骨陈旧性（应力性）骨折？

·舟骨坏死？

治疗方式

·保守治疗：制动、PRP

·手术治疗：ORIF&TN融合

手术方式

ORIF+同种异体骨混合PRP植骨

术后一年影像学检查

DR

Case2

曹xx，男，21岁，消防员

主诉：左足疼痛3月。

术前影像学检查

CT+三维重建

MRI检查

诊断

·舟骨结节撕脱骨折？

·副舟骨损伤？

治疗方法

·副舟骨切除+胫后肌腱止点重建

·副舟骨复位内固定

手术方式

副舟骨切除+胫后肌腱止点重建

【提示：有一些脚和伤口的图。】

手术方式

副舟骨复位内固定

术后DR

术后半年

术后CT三维重建

预后

结局并不完美，骨折不愈合

采取的措施

• 再次ORIF（Case2）

• 保守治疗：鞋垫支撑（Case1患者无明显症状）

02足舟骨

足舟骨

• 处在足内侧纵弓的顶点，维持足纵弓的基石

• 足舟骨“凹面”、“凸面”独特的形状可以允许行走过程中锁定和解锁跗横关节以满足足部旋前、旋后的需要。

Mallee WH, Weel H, van Dijk CN, et al. Surgical versus conservative treatment for high-risk stress fractures of the lower leg (anterior tibial cortex, navicular and fifth metatarsal base): a systematic review. Br J Sports Med. 2015;49:370-376.

足舟骨骨折

——受伤机制

• 高能量损伤（直接轴向暴力）

• 应力性骨折

• 病理性骨折

舟骨体部有强大的韧带附着，舟骨骨折并不常见。

[1]SandersR,SerranoR.Navicular body fractures-surgical treatment and radio graphic results. JOrthop Trauma 2020;34(Suppl 1):S38–44.

[2]Rammelt S, Schepers T. Chopart injuries. Foot Ankle Clin 2017;22:163–80.

临床类型

• 舟骨撕脱骨折（最常见）

• 舟骨结节撕脱骨折

• 舟骨应力性骨折（较少见）

• 舟骨体部骨折（最严重的损伤）
  

足舟骨应力性骨折

• 最常见的应力性骨折之一

• 占所有应力性骨折的14-35%，而在高水平运动员中，这一比例可高达59%

• 中足疼痛，尤其是运动时更加明显

• 单足足尖点地站立、单腿跳可诱发疼痛
  

征象描述

受伤机制

• 多由于过度使用性损伤导致，如长期跑、跳等运动

• 高弓足、第一趾骨较短、跖骨内收、距舟关节内侧狭窄等是舟骨应力性骨折的诱发因素——生物学因素（承受剪切力较大）

• 足舟骨中1/3部位血供较差——血管因素（血供较少）
  

治疗原则

• 仅仅存在应力反应而无骨折发生（MRI检查），行走支具保护，直到症状消失

• 无移位的应力性骨折，石膏制动6-8周，影像学检查提示骨折愈合及症状消失后负重

• 保守治疗失败或移位的骨折，建议手术治疗（加压螺钉固定、植骨）
  

征象描述

足舟骨体部骨折

分型

Sangeorzan BJ根据骨折移位的程度和方向、关节骨块数量、前足力线、伴随骨折。

• I型 冠状面是横行骨折线，背侧分离骨块大小小于舟骨体部的50%，正位X片上足内侧界完整

• II型 骨折线从背外侧延伸至跖内侧，主要骨折块是背内侧，有时跖外侧骨块常粉碎，主要特点是跟舟关节完整——最常见

• III型 舟骨中央或者外侧粉碎，内侧大骨块脱位或者半脱位，影像学上足内侧界不完整，会同时伴有跟骰关节脱位或半脱位

[1]Sangeorzan BJ, Benirschke SK, Mosca V, et al. Displaced intra-articular fractures of the tarsal navicular. J Bone Joint Surg Am, 1989, 71(10): 1504-1510.

03 治疗

新鲜骨折

• 保守治疗：无明显移位的舟骨体部骨折——石膏固定8-10周

• 手术治疗：骨折移位、关节脱位或半脱位
  

陈旧性舟骨体部骨折

• ORIF——加压、固定

• 距舟关节融合
  

——注意

• 正常步态中距舟关节的功能对距下关节的运动至关重要

• Astion报道单纯融合距舟关节将导致90%距下关节旋后功能的丧失

• 功能要求较高，暂无明显关节炎的陈旧性舟骨骨折——首选保关节治疗（ORIF）

文献报道，舟骨骨折不愈合及创伤性关节炎的发生率仍然很高

舟骨应力性骨折骨不连发生率20%，对于存在移位的病例更高

舟骨骨折后出现距舟关节炎的几率--47%

什么原因导致如此高的不愈合率及关节炎？

——舟骨的血供

足后骨几乎全被软骨覆盖

• 背侧血供-足背动脉分支

• 趾侧血供-胫后动脉趾内侧支

• 舟骨结节-背侧和跖血管的交通支

一项血管显微造影研究发现

足舟骨中部大约1/3区域存在无血管区域

• 足舟骨坏死、应力性骨折常常发生于此

• 此处骨折愈合较为困难

McKeon KE, McCormick JJ, Johnson JE, Klein SE: Intraosseous and extraosseous arterial anatomy of the adult navicular. Foot Ankle Int 2012;33[10]:857-861.)

• 术中应尽可能保护舟骨周围血供，减少软组织的剥离

• 保护舟骨结节内侧和跖侧血供，避免医源性血供破坏导致骨折不愈合

——足部力线异常（注意足弓及力线的调整）

距舟关节扣锁之后，距舟关节局部压力较大

高弓内翻足患者距舟关节长期扣锁增加了足部应力损伤的风险

• Hunter发现足趾踮地时会对跖骨头产生一个纵向压力

• 经常使用前足运动的田径运动员更容易发送应力性骨折

内固定的选择

对于陈旧性舟骨骨折或应力性骨折，骨折断端加压尤为重要

• 可选择拉力螺钉或空心钉实现加压效果（螺钉的直径及强度，避免断裂）

• 植钉时应考虑舟骨解剖形态，避免穿透距舟或舟楔关节导致疼痛或关节炎

• 舟骨内侧纵弓的顶点，应力较为集中，选用角稳定性钢板增加固定强度

• 如合并内侧柱或外侧柱压缩，科辅助外固定支架或跨关节支撑钢板维持内外侧柱长度

是否需要植骨？

陈旧性舟骨骨折断端存在硬化，骨质吸收、髓内囊变

• 去除硬化、局部新鲜化、充分植骨

• 自体髂骨&同种异体骨

研究发现，血管化的骨移植在复杂病例中能取得较好的临床效果

04 运动

负重时间

• 术后辅助短腿石膏固定6-8周，甚至更长

• 影像学检查提示有骨痂形成时可在步行靴保护下逐步负重
  

重返运动时间

Mallee 等人完成了对 200 例舟骨应力性骨折的系统回顾，发现接受手术治疗的患者恢复运动的平均时间为 16.4 周，而接受保守治疗的患者为 21.7 周

骨折未完全愈合之前，暂返运动

讲者总结

• 足舟骨解剖结构特殊，骨折早期诊断、早期处理非常重要

• 手术操作应仔细、内固定强度、加压、植骨、术后负重时间均是影响骨折愈合的重要因素

• 舟骨陈旧性骨折骨折不愈合、创伤性关节炎发生率较高，术前需充分沟通